Warum der Ombudsmann Beschwerden als unzulässig abweisen musste

27.5.2024 – Der Ombudsmann hat im vergangenen Jahr rund 3.350 der etwa 16.750 abschließend bearbeiteten Beanstandungen als unzulässig beschieden. Dies lag am häufigsten darin begründet, dass es sich um eine Beschwerde von Dritten gehandelt hat, dass die Reklamation die PKV betraf oder dass der Versicherer kein Mitglied der Schlichtungsstelle ist. Das zeigt deren aktueller Jahresbericht.

2023 sind beim Versicherungsombudsmann e.V. 18.037 Beschwerden eingegangen. Das war über ein Achtel mehr als im Jahr zuvor. Der Großteil entfiel auf gegen Versicherungsunternehmen gerichtete Reklamationen (17.324). Dies ist dem Mitte Mai vorgestellten Jahresbericht 2023 der Schlichtungsstelle zu entnehmen, die seit April von der Ombudsfrau Dr. Sibylle Kessal-Wulf (9.1.2024) geleitet wird.

Nur 1,7 Prozent der Eingaben waren gegen Versicherungsvermittler gerichtet. Dabei hat sich die Zahl dieser Eingaben im Vergleich zum Vorjahr von 444 auf 318 um mehr als ein Viertel vermindert (VersicherungsJournal 15.5.2024, 17.5.2024).

Die häufigsten Unzulässigkeitsgründe

Insgesamt waren dem Bericht zufolge rund 12.500 der circa 16.750 von der Schlichtungsstelle abschließend bearbeiteten Beanstandungen gegen Versicherungsunternehmen zulässig. Gut 900 Eingaben wurden vom Beschwerdeführer nicht verfolgt. Etwa 3.350 Reklamationen wurden als unzulässig beschieden.

Dies geschah aus hauptsächlich drei Gründen. Einerseits handelte es sich mit einem Drittel Anteil um Beschwerden von Dritten, die nicht durch einen Vertrag mit dem Versicherer verbunden sind. Hierzu zählen nach Angaben der Schlichtungsstelle etwa Geschädigte eines Kfz-Unfalls, die Schadenersatzansprüche erheben.

Reklamationen zur PKV

In einem Viertel der Fälle handelte es sich um Reklamationen zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung. Für diese ist der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung (PKV-Ombudsmann) zuständig. Ein Sechstel der Eingaben war nicht zulässig, will der Versicherer kein Mitglied des Vereins ist.

Dahinter folgen die Gründe, dass entweder keine Anspruchsmeldung beim Versicherer erfolgte (ein Achtel Anteil), der Beschwerdeführer selbstständig oder gewerbetreibend war (sechs Prozent Anteil) oder der Beschwerdewert über der Zuständigkeitsgrenze lag (vier Prozent Anteile).

Zum Teil deutliche Verschiebungen

Die Anteile der aufgeführten Unzulässigkeitsgründe waren in den vergangenen Jahren meist relativ stabil. Ein kräftiger Bedeutungszuwachs um sechs Prozentpunkte war nach zuvor rückläufiger Tendenz bei den Beschwerden von Dritten zu beobachten.

Nach oben zeigt die Kurve ferner bei den Beanstandungen, welche die PKV betreffen (2017: 20 Prozent; 2022: 22 Prozent). Der Anteil des Grundes „Versicherer kein Vereinsmitglied“ bewegte sich in einer Spannbreite von 15 und 20 Prozent.

Der Anteil des Motivs „Keine Anspruchsanmeldung beim Versicherer“ erreichte nach vier Verminderungen zuletzt den auf Siebenjahressicht niedrigsten Wert.

Nicht von dauerhafter Natur

Wird eine Beschwerde als unzulässig einordnet, weil keine Anspruchsmeldung beim Versicherer erfolgt ist, so ist dies laut der Schlichtungsstelle nicht von dauerhafter, sondern nur von vorübergehender Natur.

Wenden sich Beschwerdeführer an den Schlichter, ohne die Entscheidung bei dem betroffenen Versicherungsunternehmen zu beanstanden, bittet der Ombudsmann den Beschwerdeführer, dem Unternehmen die Möglichkeit zur Klärung zu geben.

Dahinter stehe der Gedanke, dass die Klärung von Meinungsverschiedenheiten möglichst auf der niedrigsten Konfliktstufe beginnen soll. Gelinge dies, entstehe ein Streit erst gar nicht.

Helfe jedoch der Versicherer der Beschwerde nicht ab oder erhalte der Beschwerdeführer keine Antwort, falle dieses Verfahrenshindernis weg und der Ombudsmann könne tätig werden, heißt es erklärend seitens der Schlichtungsstelle.