Über diese Themen beschweren sich Privatversicherte am häufigsten

4.2.2025 – Privat Krankenversicherte reichten im vergangenen Jahr über ein Viertel mehr Reklamationen beim PKV-Ombudsmann ein als 2023. Dies geht aus dem jetzt vorgelegten Tätigkeitsbericht 2024 hervor. Der Großteil der zulässigen Eingaben entfiel erneut auf die Vollversicherung. Hier war der Themenkomplex „medizinische Notwendigkeit“ der häufigste Beschwerdeanlass, gefolgt von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Gebührenstreitigkeiten. Erneut spielten Beitragsanpassungen oder die Beitragshöhe, die früher noch den häufigsten Zankapfel darstellten, kaum noch eine Rolle.

Im vergangenen Jahr gingen beim Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung (PKV-Ombudsmann) 6.891 Schlichtungsanträge ein. Das ist dem jetzt vorgelegten Tätigkeitsbericht 2024 (PDF, 1,6 MB) zu entnehmen.

Dies bedeutet im Vergleich zum Allzeittief aus dem Vorjahr (VersicherungsJournal 2.2.2024) einen Zuwachs um über ein Viertel auf den zweithöchsten jemals gemessenen Wert. Noch mehr Reklamationen gingen nur im Jahr 2018 ein (4.2.2019).

Zahl der zulässigen Beschwerden stieg um ein knappes Viertel

Die Zahl der zulässigen Beschwerden nahm um ein knappes Viertel auf 5.738 zu. Auch dies entspricht dem zweithöchsten Beschwerdeeingang seit 2010. Der Tiefstwert von leicht über 4.000 wurde vor neun Jahren erreicht (8.6.2016).

Der Anteil der Ablehnungen beträgt rund 17 Prozent. Ein niedrigerer Anteil wurde zuletzt 2016 gemessen. Zum Vergleich: Im Jahr davor war der Anteil mit über 30 Prozent in etwa doppelt so groß ausgefallen (22.6.2015).

Verschwindend geringe Beschwerdequote in der PKV

Im aktuellen Tätigkeitsbericht führt der Schlichter zum Hintergrund aus: „Die Zahl der Anträge hat sich über alle Themengebiete erhöht, ohne dass es zu einem auffälligen Sondereffekt gekommen ist.“ Der Anstieg sei, dass die Zahl der Leistungsfälle in der PKV 2024 um etwa zehn Prozent zugenommen habe – „möglicherweise auch durch Nachhol-Effekte aus der Coronazeit“.

Gemessen an den über 40 Millionen Verträgen in der privaten Krankenversicherung (PKV) entspricht dies einer Beschwerdequote von etwa 0,01 Prozent, erläutert der Ombudsmann in dem Bericht und ergänzt:

„Dies spricht unverändert für eine hohe Zufriedenheit der Versicherten mit ihrer privaten Krankenversicherung und insbesondere auch für ein lösungsorientiertes Beschwerdemanagement der Unternehmen.“

Krankenvollversicherung am häufigsten betroffen

Am häufigsten zum Zankapfel wurde im vergangenen Jahr ein weiteres Mal die Vollversicherung. Deren Anteil fiel mit rund 70 Prozent minimal höher aus als im Jahr zuvor. In der Spitze waren es knapp 84 Prozent (2018).

Seinerzeit hatte ein Sonderfaktor den Anteil der Vollversicherung in die Höhe getrieben. Allein gegen Jahresende war eine „außergewöhnlich“ hohe Zahl von Eingaben (fast 1.200) gegen Beitragsanpassungen zu verzeichnen gewesen. Kurz zuvor hatte der Bundesgerichtshof (BGH) im sogenannten Treuhänderstreit zugunsten der PKV entschieden (20.12.2018).

In der Folge war nicht einmal jede achte Reklamation auf die Zusatzversicherung entfallen. Zuletzt fiel der Wert mit über einem Fünftel fast doppelt so hoch aus. Im Jahr zuvor wurde mit einem knappen Viertel der höchste Anteil im Beobachtungszeitraum gemessen (2.2.2023).

Circa jede elfte (2023: 15.) Eingabe betraf im Berichtsjahr die Pflegeversicherung. Damit hat sich der Anteil im Vergleich zum Vorjahr um ein Drittel erhöht. In den Jahren davor waren es zwischen gut zwei und knapp vier Prozent. Zum Vergleich: 2014 entfiel nicht einmal jede 50. Reklamation auf das Segment Pflege.

Krankenvoll: Arznei-, Heil- und Hilfsmittel häufigster Beschwerdegrund

Zum zweiten Mal in Folge nahmen in der Vollversicherung Beitragsanpassungen beziehungsweise die Beitragshöhe trotz eines leicht von vier auf fünf Prozent gestiegenen Anteils nicht mehr den Spitzenplatz früherer Jahre ein.

An erster (2023: dritter) Stelle liegen aktuell Fragen im Zusammenhang mit der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlungsmaßnahme. Jeweils eine Position nach unten ging es für die Bereiche Arznei-, Heil- und Hilfsmittel sowie Gebührenstreitigkeiten. Alle drei Motive liegen dicht beieinander und kommen auf Anteile zwischen 16 und 14 Prozent.

Dabei nahm der Anteil des Segments Arznei-, Heil- und Hilfsmittel leicht ab und derjenige der Fragen zur medizinischen Notwendigkeit leicht zu.

Gut jede fünfte Schlichtung erfolgreich

Die durchschnittliche Bearbeitungszeit nach vollständig vorliegender Verfahrensdauer wird mit 72 (2023: 59; 2022: 46) Tagen angegeben. Insgesamt konnte die Ombudsstelle 2024 fast 5.100 (4.900; 4.300) Schlichtungsanträge abschließen, geht aus dem aktuellen Tätigkeitsbericht weiter hervor.

Hier sind im Vorjahr offen gebliebene Verfahren mit eingerechnet. Eine Einigung konnte der PKV-Ombudsmann in mehr als jedem vierten (Vorjahre: etwa jedem fünften) Fall erzielen. Zum Vergleich: Auch sechs Jahre zuvor lag der Anteil noch bei über einem Viertel (4.2.2019).

Niedrigschwelliges Angebot

Den recht hohen Anteil der „erfolglosen“ Eingaben hat die Schlichtungsstelle in einem früheren Bericht wie folgt erklärt:

„Aufgrund des sehr niedrigschwelligen Angebots (kostenfrei, Schlichtungsantrag einfach zu stellen) werden zahlreiche Begehren an den Ombudsmann herangetragen, bei denen der Schwerpunkt der Tätigkeit des Ombudsmanns im Ergebnis darin besteht, den Versicherungsnehmern ihren Versicherungsvertrag zu erläutern und Fehlvorstellungen aufzuklären.“

Auch hier werde selbstverständlich eine Schlichtung versucht, aber aufgrund der Anliegen sei eine solche in diesen Fällen regelmäßig nicht zu erzielen. Dem Ombudsmann bleibe in diesen Fällen nur, dem Versicherten die Entscheidung der einzelnen Unternehmen verständlich darzulegen und die Hintergründe zu erläutern.

„Dieser Dienst wird von den Versicherten durchaus positiv aufgenommen, die für nachvollziehbare Erläuterungen dankbar sind.“