Privater Krankenversicherer soll für doppelte Therapiedauer zahlen

22.10.2025 – Eine Krankenhausgesellschaft hat vor dem Landgericht Köln erfolgreich einen Anbieter der privaten Krankenversicherung (PKV) dazu verklagt, knapp 11.600 Euro nachzuschießen. Der Versicherer hatte zuvor bereits anstandslos die Entgelte für die allgemeinen Leistungen plus Zuschlag für ein Zweibettzimmer in den ersten 42 Tagen getragen. Doch die Patientin wurde am Ende 92 Tage lang behandelt, worüber ein Rechtsstreit entbrannte.

Ein privater Krankenversicherer muss für die gesamte Dauer einer stationären Behandlung aufkommen, wenn diese medizinisch notwendig ist. Eine entsprechende Zusage der Kostenübernahme ist bindend, hat das Landgericht Köln in seinem Urteil vom 2. Oktober 2024 (25 O 235/24) entschieden.

Geklagt hatte in dem Verfahren der Betreiber einer Klinik, in der eine Patientin stationär behandelt wurde, die bei der Beklagten privat krankenversichert ist. Die Frau war im Frühjahr 2019 unter anderem wegen wiederkehrender depressiver Störungen aufgenommen worden.

Krankenversicherer zahlte nur Teilbetrag

Zum Start der Behandlung informierte das Krankenhaus den PKV-Anbieter über die stationäre Aufnahme seiner Kundin. In einer „Kostenübernahme-Erklärung“ erklärte der Versicherer, dass man Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen und den Zuschlag für ein Zweibettzimmer übernehme.

„Diese Zusage gilt, solange eine medizinische Notwendigkeit zur stationären Behandlung besteht, maximal jedoch für 42 Tage (ohne eventuelle vor- und nachstationäre Behandlung)“, heißt es in dem Schreiben weiter. Doch die Depressionspatientin verließ die Klinik erst nach 92 Tagen.

Im Anschluss stellte der Klinikbetreiber der PKV-Gesellschaft daher für die volle Therapiezeit Behandlungskosten in Höhe von insgesamt 21.262,74 Euro in Rechnung. Hiervon erstattete der Krankenversicherer allerdings nur den Teilbetrag von 9.706,90 Euro für die ersten 42 Tage.

92 Tage Behandlung medizinisch notwendig?

Denn auch aus einem nachträglich angeforderten Bericht der zuständigen Ärzte hätten sich keine neuen Anhaltspunkte ergeben, dass ein Aufenthalt von 92 Tagen medizinisch notwendig gewesen sei. Deshalb werde man nur die Kosten für höchstens 42 Tage stationäre Therapie übernehmen.

Daraufhin lieferte die Klinik die medizinische Begründung nach, dass die Patientin wegen einer mittelgradigen depressiven Episode weiter stationär behandelt werden musste, um sich psychisch zu stabilisieren. Sie sei nämlich durch anstehende Gerichtsverhandlungen mental belastet gewesen.

Somit sei die medizinische Notwendigkeit laut dem Krankenhaus gegeben. In einem späteren Brief bestätigte der Versicherer seine Kostenübernahme für einen weiteren Aufenthalt „solange eine medizinische Notwendigkeit zur stationären Behandlung besteht“ – ohne die 42-Tage-Grenze.

Kostenübernahmeerklärung der PKV ist bindend

Jens Reichow (Bild: privat)

Die Klägerin zog daher vor den Kadi, um den Differenzbetrag zwischen ihrer Rechnungssumme und dem bereits gezahlten Betrag einzutreiben. Denn ihre Abrechnung sei korrekt gewesen und die medizinische Notwendigkeit habe für die gesamte stationäre Behandlungsdauer bestanden.

Dieser Argumentation folgten die Kölner Richter, denn der Versicherer hatte bereits einen erheblichen Teil der stationären Behandlungskosten ohne jeden Vorbehalt bezahlt. Damit habe er die medizinische Notwendigkeit anerkannt – und die restlichen 11.555,84 Euro plus Zinsen zu zahlen.

„Das Urteil verdeutlicht, dass eine Kostenübernahmeerklärung der PKV einen bindenden Schuldbeitritt darstellen kann und damit ein Direktanspruch des Krankenhauses entsteht“, erklärt Jens Reichow. „Im Streitfall ist die Kostenübernahmeerklärung der PKV jedoch auszulegen“, so der Partner der Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB weiter.