Wenn der Krankenversicherer die Reha verweigert

13.8.2018 – Ist zu erwarten, dass durch eine stationäre Rehabilitations-Maßnahme der Krankheitsverlauf eines an Alzheimer erkrankten Menschen positiv beeinflusst werden kann, so ist dessen gesetzlicher Krankenversicherer dazu verpflichtet, die Kosten des Klinikaufenthalts zu übernehmen. Das hat das Landessozialgericht Stuttgart mit Urteil vom 17. Juli 2018 entschieden (L 11 KR 1154/18).

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Die 78-jährige Klägerin leidet seit dem Jahr 2013 an Alzheimer. Im Jahr 2016 rieten ihr ihre behandelnden Fachärzte zu einem stationären Aufenthalt in einer Rehabilitations-Klinik.

Ihre Empfehlung begründeten die Ärzte damit, dass die Klägerin an einer leichten bis mittelschweren Demenz leide. Durch eine stationäre Behandlung in einer Rehaklinik könne der Krankheitsverlauf aller Voraussicht nach positiv im Sinne einer körperlichen und geistigen Aktivierung beeinflusst werden.

Andere Einschätzung durch den MDK

Der vom gesetzlichen Krankenversicherer der Klägerin beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) gelangte in einer stichwortartigen Stellungnahme zu einer anderen Einschätzung. Er war der Meinung, dass keine Rehafähigkeit und insbesondere auch keine positive Prognose bestehen.

Dabei ging der Medizinische Dienst allerdings weder auf das konkrete Krankheitsbild der Versicherten, noch auf die von den Ärzten genannten Ziele der von ihnen empfohlenen Maßnahme ein. Die Krankenkasse lehnte es dennoch ab, die Kosten für die Maßnahme zu übernehmen.

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Auf eigene Faust in die Rehaklinik

Die Klägerin begab sich daraufhin in Begleitung ihres Ehemanns für vier Wochen auf eigene Faust in eine Rehaklinik. Die dadurch entstandenen Kosten in Höhe von mehreren Tausend Euro machte sie anschließend auf gerichtlichem Wege gegenüber ihrem Krankenversicherer geltend.

Mit Erfolg: Nachdem ihre Klage in der ersten Instanz als unbegründet zurückgewiesen worden war, verurteilte das in Berufung mit dem Fall befasste Stuttgarter Landessozialgericht die Krankenkasse dazu, die Kosten der Maßnahme abzüglich eines Selbstbehalts zu übernehmen.

Erfüllte Voraussetzungen

Nach Ansicht der Richter war der Ablehnungsbescheid des Krankenversicherers rechtswidrig. Denn er habe die individuellen Verhältnisse, die Art und Schwere der Erkrankung und die für die Versicherte möglichen und wichtigen Behandlungsziele nicht ausreichend geprüft und gewürdigt. Grundlage der Entscheidung sei vielmehr nur die „unzureichende, spekulativ anmutende, ablehnende Stellungnahme des MDK“ gewesen.

Ein Anspruch auf die Übernahme der Kosten für eine Rehabilitations-Maßnahme durch eine Krankenkasse setze zwar neben der Behandlungs-Bedürftigkeit eine Rehabilitations-Fähigkeit sowie eine positive Rehabilitationsprognose voraus. In dem entschiedenen Fall seien jedoch alle drei Voraussetzungen erfüllt worden. Das ergebe sich sowohl aus den Stellungnahmen der behandelnden Ärzte, als auch aus dem Entlassungsbericht der Rehaeinrichtung.

Deutliche Fortschritte

Die Versicherte habe sich nicht nur an allen Therapieangeboten beteiligen können. Sie sei auch im Kontakt mit anderen Familien kommunikativer und vertrauter geworden.

Die Klägerin habe auch in den Bereichen Motorik und Ausdauer Fortschritte gemacht. So habe sie zum Beispiel bei Abschluss der Maßnahme wieder über 3.000 Meter mit einem Rollator gehen können. Selbst ihre kommunikativen Fähigkeiten seien durch den Klinikaufenthalt gestärkt worden. Das sei vor allem im Rahmen der Erinnerungstherapie deutlich geworden.

Positive Prognose nicht ausgeschlossen

Nach Ansicht des Gerichts belegen diese Ergebnisse, dass selbst bei einer fortgeschrittenen Demenz eine Rehabilitations-Fähigkeit und eine positiven Prognose nicht ausgeschlossen sind. Der beklagte Krankenversicherer sei daher dazu verpflichtet, die Kosten der stationären Behandlung zu übernehmen. Denn mit ambulanten Maßnahmen hätten die positiven Ergebnisse nicht erzielt werden können.

Der Krankenversicherer wurde auch dazu verurteilt, die Kosten für die Begleitung der Klägerin durch ihren Ehemann zu übernehmen. Denn die Begleitung sei aus therapeutischen Gründen nötig gewesen.

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Gesetzliche Krankenversicherung · Gewerbeordnung · Personalabbau
 
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