Fettabsaugung auf Kassenkosten?

8.1.2019 – Gesetzliche Krankenversicherer sind auch dann nicht dazu verpflichtet, die Kosten einer Fettabsaugung zu übernehmen, wenn ein Versicherter an einem durch den Gemeinsamen Bundesausschuss eingeleiteten Erprobungsverfahren teilnehmen will. Das hat das Sozialgericht Oldenburg mit einem Anfang dieses Jahres veröffentlichten Urteil vom 29. Oktober 2018 entschieden (S 6 KR 480/15).

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Geklagt hatte eine Frau, die unter einer Fettansammlung (Lipödem) in ihren Beinen leidet. Sie beantragte daher bei ihrem gesetzlichen Krankenversicherer, die Kosten einer Fettabsaugung zu übernehmen.

Erprobungsverfahren

Der Versicherer lehnte es ab, die Kosten zu übernehmen. Er begründete dies damit, dass es sich um eine neue Behandlungsmethode handelt, die noch nicht durch den Gemeinsamen Bundesausschuss, ein Beschlussgremium der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen, anerkannt ist. Es sei keinesfalls sicher, dass eine Fettabsaugung ungefährlich ist und den angestrebten Erfolg hat.

Ihre daraufhin gegen ihren Krankenversicherer eingereichte Klage begründete die Frau damit, dass die beabsichtigte Behandlung medizinisch zwingend notwendig sei. Sie wolle die Leistung im Übrigen im Rahmen eines Erprobungsverfahrens, das der Gemeinsame Bundesausschuss eingeleitet habe, in Anspruch nehmen. Die Teilnahme an diesem Verfahren dürfe ihr nicht verwehrt werden.

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Fehlende positive Empfehlung

Dem wollten sich die Richter des Oldenburger Sozialgerichts nicht anschließen. Sie wiesen die Klage als unbegründet zurück.

Nach Ansicht des Gerichts hat es der Krankenversicherer zu Recht abgelehnt, die Kosten für die Fettabsaugung zu übernehmen. Denn noch liege keine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses vor. Im Übrigen lasse auch die aktuelle Rechtsprechung des Bundessozialgerichts keine andere Bewertung zu.

Ungeklärte Voraussetzungen

Die Forderung der Klägerin, an dem Erprobungsverfahren teilzunehmen, entbehre ebenfalls einer rechtlichen Grundlage. Denn dazu fehle es an einer Entscheidung ihres Krankenversicherers, betroffene Versicherte an dem Verfahren teilnehmen zu lassen.

Sowohl der Leistungsinhalt als auch die Voraussetzungen für die Teilnahme an der Erprobung seien völlig ungeklärt. Der gesamte Ablauf der Erprobung sei daher nicht vergleichbar mit der sonst üblichen Form einer stationären Leistungserbringung durch einen Krankenversicherer.

Versicherte hätten auch nicht ohne Weiteres einen Anspruch darauf, an einer durch den Gemeinsamen Bundesausschuss initiierten Erprobungsstudie teilzunehmen, sondern nur darauf, dass die Auswahlentscheidung ermessensfehlerfrei vorgenommen wird. Diese Ermessensentscheidung könne ein Gericht nicht erstmals anstelle einer Krankenkasse vornehmen.

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Gesetzliche Krankenversicherung · Zahnärzte
 
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