Von den Pflichten eines Berufsunfähigkeits-Versicherers

8.2.2019 – Ein Berufsunfähigkeits-Versicherer muss für den Kunden nachvollziehbar begründen, warum er der Meinung ist, sich an eine ursprüngliche Leistungszusage nicht mehr halten zu müssen. Das hat der 8. Zivilsenat der Oberlandesgerichts Celle mit einem am Mittwoch veröffentlichten Urteil vom 19. November 2018 entschieden (8 U 139/18).

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Der Kläger hatte bei dem beklagten Versicherer eine Lebensversicherung mit einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung abgeschlossen.

Nach einem Unfall, durch dessen Folgen der Kläger bedingungsgemäß berufsunfähig war, erteilte ihm der Versicherer eine schriftliche zeitlich unbegrenzte Leistungszusage. Bereits wenige Monate später fühlte sich der Versicherer jedoch nicht mehr an seine Zusage gebunden.

Er teilte dem Kläger kurz und knapp mit, dass die Leistungs-Voraussetzungen nicht mehr vorliegen würden, und stellte jegliche Zahlungen der bis dahin gezahlten Berufsunfähigkeits-Rente ein. Eine Begründung für seine Behauptung blieb der Versicherer dem Kläger schuldig.

Möglichkeiten versperrt

Der Versicherte zog daraufhin vor Gericht. Dort erlitt der Versicherer eine Niederlage.

Nach Ansicht der Richter hatte sich der Versicherer durch sein uneingeschränktes Anerkenntnis die Möglichkeit versperrt, sich später darauf zu berufen, dass die beruflichen oder gesundheitlichen Voraussetzungen des Versicherungsfalls fehlen würden. Auch sei es ihm vor diesem Hintergrund nicht möglich, eine Verweisungsmöglichkeit, die zum Zeitpunkt der erfolgten Erklärung möglicherweise bereits vorhanden gewesen war, nachzuschieben.

Befreiung nur unter bestimmten Umständen

Von seiner Leistungsverpflichtung habe sich der Versicherer vielmehr nur unter den in den Versicherungs-Bedingungen vereinbarten besonderen Voraussetzungen wieder befreien können. Danach müsse er keine Leistungen mehr erbringen, wenn der Versicherte aufgrund eingetretener Veränderungen nicht mehr zu mindestens 50 Prozent berufsunfähig ist und der Versicherer ihm dies mitteilt.

Dazu bedürfe es aber einer nachvollziehbaren Begründung. Diese müsse den Leistungsempfänger unter anderem in die Lage versetzen, seine Prozessrisiken abzuschätzen, falls er die Entscheidung des Versicherers nicht akzeptieren sollte.

Vergleichende Betrachtung

„Dazu gehört es, dass der Versicherer dem Versicherungsnehmer etwaig eingeholte Gutachten oder ärztliche Bescheinigungen zugänglich macht, auf die der Versicherer seine Entscheidung stützt, und dem Versicherungsnehmer die Vergleichsbetrachtung aufgezeigt wird, die nach Ansicht des Versicherers zur Beendigung der Leistungspflicht geführt hat“, so das Gericht.

Dies erfordere, den Gesundheitszustand des Versicherten, den der Versicherer seinem Anerkenntnis zugrunde gelegt hat, im Vergleich zu betrachten zum angeblich veränderten Gesundheitszustand des Versicherten zu dem Zeitpunkt, als die Leistung eingestellt wurde.

Fehlende Voraussetzungen

Diese Voraussetzungen habe der beklagte Versicherer auch nicht ansatzweise erfüllt. Im Übrigen genüge es nicht, wenn ein Versicherer beispielsweise lediglich die von ärztlichen Gutachtern geschätzten Grade der Berufsunfähigkeit zum damaligen und jetzigen Zeitpunkt gegenüberstellt.

Denn wegen des den Ärzten zuzubilligenden Beurteilungsspielraums, der Raum für individuell unterschiedliche Schätzungen lasse, bestehe die Möglichkeit, dass verschiedene Ärzte demselben Gesundheitszustand verschiedene Grade der Berufsunfähigkeit zuordnen. Eine unterschiedliche Bewertung eines unveränderten Gesundheitszustandes gebe einem Versicherer aber kein Recht, die Leistung einzustellen.

Schlagwörter zu diesem Artikel
AVB · Berufsunfähigkeit · Gesundheitsreform · Lebensversicherung · Rente
 
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