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Krankentagegeld: Leistungskürzung für säumige Versicherte?

5.12.2019 – Kommt ein Krankentagegeld-Versicherer trotz der verspäteten Anzeige eines Versicherungsfalls zum Ergebnis, uneingeschränkt zur Leistung verpflichtet zu sein, darf er dem Versicherten nicht wegen dessen Obliegenheitsverletzung einen Teil des Krankentagegeldes vorenthalten. Das hat das Saarländische Oberlandesgericht mit Urteil vom 23. Oktober 2019 entschieden (5 U 19/19).

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Der im Außendienst tätige Kläger hatte einen Bandscheibenvorfall erlitten. Nach einer Operation war er ab dem 30. September 2016 ununterbrochen arbeitsunfähig erkrankt.

Seine Arbeitsunfähigkeit zeigte der Mann seinem privaten Krankentagegeld-Versicherer erst knapp ein Jahr später an. Das versuchte er damit zu entschuldigen, dass er sich wegen seiner Erkrankung und der sehr langen intensiven Behandlungsdauer psychisch in einer Ausnahmesituation befunden habe.

Dass er über eine Krankentagegeld-Versicherung verfüge, habe er daher schlichtweg vergessen. Die verspätete Meldung sei weder vorsätzlich, noch grob fahrlässig erfolgt.

Kürzung um 50 Prozent

Nach einer Prüfung des Versicherungsfalls erkannte der Versicherer zwar grundsätzlich an, zur Leistung verpflichtet zu sein. Er reduzierte den auszuzahlenden Tagessatz jedoch um 50 Prozent. Dazu sei er gemäß § 28 Absatz 2 VVG berechtigt. Denn der Kläger habe seine Verpflichtung, den Versicherungsfall fristgerecht anzuzeigen, grob fahrlässig verletzt.

Wäre der Erkrankte seiner Verpflichtung nachgekommen, so wären die Voraussetzungen der Eintrittspflicht spätestens drei bis vier Monate, nachdem der Versicherungsfall eingetreten war, einer gutachterlicher Kontrolluntersuchung unterzogen worden. Dies habe wegen des Verhaltens des Versicherten nicht durchgeführt werden können.

Keine Nachteile

Diese Argumentation überzeugte das in zweiter Instanz mit dem Fall befasste Saarländische Oberlandesgericht nicht. Es gab der Berufung des Versicherten gegen ein Urteil des Landgerichts Saarbrücken, das seine Klage auf vollständige Zahlung des Krankentagegelds abgewiesen hatte, statt.

Das Oberlandesgericht schloss sich der Argumentation des Klägers an, dass die Obliegenheitsverletzung, die durch die verspätete Schadenmeldung eingetreten war, keine Auswirkung auf die Feststellung des Eintritts des Versicherungsfalls oder zum Umfang der Leistungsverpflichtung gehabt hat.

Dem Krankentagegeld-Versicherer seien folglich keine Nachteile entstanden. Denn aufgrund der ärztlichen Dokumentation sämtlicher Behandlungen hätten ihm alle benötigten Beweismittel zur Verfügung gestanden.

Das habe er offenkundig auch selbst so gesehen. Denn er sei trotz der verspäteten Meldung zu der Erkenntnis gelangt, dass er dem Versicherten für den maßgeblichen Zeitraum grundsätzlich die Versicherungsleistungen schuldet.

Keine Revision zugelassen

Der Versicherer habe zwar behauptet, dass er bei fristgerechter Anzeige drei bis spätestens vier Monate, nachdem der Versicherungsfall eingetreten war, eine gutachterliche Kontrolluntersuchung zu den Voraussetzungen seiner Eintrittspflicht veranlasst hätte. Aus dieser hätten sich möglicherweise abweichende Erkenntnisse ergeben können.

„Der Verlust solcher eigenen Erkenntnismöglichkeiten des Versicherers reicht jedoch für sich genommen nicht aus, um die Ursächlichkeit einer verspäteten Anzeige des Versicherungsfalles darzulegen, solange, wie hier, nur das Feststellungsverfahren und nicht das Ergebnis der Feststellungen für den Versicherer nachteilig beeinflusst wurde“, so das Gericht in seiner Urteilsbegründung.

Der Versicherer sei daher zur Zahlung des ungekürzten Krankentagegelds verpflichtet. Die Richter sahen sich nicht dazu veranlasst, eine Revision gegen ihre Entscheidung zuzulassen.

 
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