25.4.2018 (€) – Die Schadenregulierung der Assekuranz ist oft ein Stein des Anstoßes. Das Analysehaus Franke und Bornberg hat eine neue Stichprobe erhoben und stellt diese der Leistungspraxis von sieben Berufsunfähigkeits-Versicherern gegenüber. Bei denen ist „keine systematische Leistungsverweigerung“ feststellbar, heißt es zu den Ergebnissen.
In jüngster Zeit haben sich mehrere Statistiken mit der Berufsunfähigkeits- (BU-) Versicherung beschäftigt, die häufig im Verdacht steht, Leistungsansprüche zurückzuweisen.
Als ein Ergebnis hatte zunächst der Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (GDV) psychische Erkrankungen als häufigste Ursache für Berufs- und Erwerbsunfähigkeit (BU und EU) ausgemacht (VersicherungsJournal 29.3.2018). Quelle war eine Teilerhebung unter GDV-Mitgliedsunternehmen, die 38 Prozent des Bestands repräsentieren.
Die Zahlen gibt der GDV aber nur scheibchenweise heraus. Kurz zuvor waren die Leistungsquoten in der BU-Versicherung bekanntgegeben worden, die absolute Zahl von BU-Leistungsfällen aber nicht (VersicherungsJournal 16.3.2018). Demnach lag die Leistungsquote 2015 – aktuellere Daten liegen nicht vor – wie im Vorjahr bei 77 Prozent.
Sehr begrenzter Wille zur Transparenz
Dann folgte mit weiteren Ergebnissen die Untersuchung der Premiumcircle Deutschland GmbH zur Schadenregulierung in der BU-Versicherung. Von 61 angeschriebenen BU-Versicherern beantworteten nur sieben (Marktanteil: 13 Prozent) die 111 Fragen zum Unternehmens-individuellen Leistungsverhalten 2015 und 2016 (VersicherungsJournal 17.4.2018).
Geantwortet hatten die Alte Leipziger Lebensversicherung a.G., die Axa Lebensversicherung AG, die Barmenia Lebensversicherung a.G., der Debeka Lebensversicherungs-Verein a.G., die HDI Lebensversicherung AG, die Lebensversicherung von 1871 a.G. und die Swiss Life AG, Niederlassung für Deutschland.
Die Bereitschaft zur Transparenz nehme bei einem Großteil der Unternehmen deutlich ab, stellte Premiumcirce fest. „Die vorliegenden eklatanten Unterschiede im Leistungsverhalten“ führt die Beratungsfirma auf „die Fülle unbestimmter Begriffe und unverbindlicher Formulierungen im VVG, den GDV-Musterbedingungen und den Unternehmens-individuellen Vertragsbedingungen“ zurück.
Wieder nur sieben Versicherer
Nun folgt die BU-Leistungsstudie des Analysehauses der Franke und Bornberg GmbH, die alle zwei Jahre das Regulierungsverhalten der BU-Versicherer bewertet (VersicherungsJournal 3.3.2014). In einer Stichprobe stellten sich sieben Gesellschaften der internen Prüfung:
- die Aachenmünchener Lebensversicherung AG,
- die Ergo Lebensversicherung AG,
- der HDI,
- die Nürnberger Lebensversicherung AG,
- die Stuttgarter Lebensversicherung a.G.,
- die Swiss Life und
- die Zurich Deutscher Herold Lebensversicherung AG.
Diese Versicherer verwalten mit 4,57 Millionen Stück einen maßgeblichen Anteil aller BU-Verträge in Deutschland und stehen für knapp 50 Prozent aller Leistungsfälle. Pro Versicherer wurden mindestens 125 Schadenakten datenschutzkonform analysiert. „Neben der Datenanalyse setzen wir als einziger Marktbeobachter auch auf akribische Stichproben vor Ort“, sagt Michael Franke.
Bearbeitungszeiten oder Ablehnungsquoten werden unternehmensindividuell sehr unterschiedlich definiert.
Michael Franke, Franke und Bornberg
„Auf diese Weise ist sichergestellt, dass wir alle Unternehmen auf einheitliche Messgrößen hin untersuchen, denn es gibt hinsichtlich wichtiger Kennzahlen noch immer keine Standards“, erklärt der geschäftsführende Gesellschafter bei Franke und Bornberg den Hintergrund. So würden Bearbeitungszeiten oder Ablehnungsquoten unternehmensindividuell sehr unterschiedlich definiert.
Drei von vier BU-Kunden bekommen eine Leistung
Inzwischen 75,7 Prozent der Fälle (2014: 70 Prozent), die zu einer Erstentscheidung kommen, werden zugunsten der Kunden anerkannt, 86,5 Prozent davon bedingungsgemäß. 10,9 Prozent der Anerkenntnisse erfolgten auf Basis einer individuellen Vereinbarung (2016: 10,6 Prozent) und 2,6 Prozent durch Gerichtsentscheid (2016: 2,7 Prozent).
Knapp die Hälfte der Ablehnungen (48,5 Prozent) wird ausgesprochen (2016: 38 Prozent), da aus Sicht der Versicherer der vertraglich vereinbarte BU-Grad von meistens mindestens 50 Prozent nicht erreicht wurde (2016: 54 Prozent).
Als unbefriedigend bewertet Franke, dass rund 30 Prozent der Ablehnungen aus Anfechtungen und Rücktritten der Versicherer resultieren. Dies stellt eine leichte Verschlechterung gegenüber der letzten Untersuchung dar.
- (Bild: Franke und Bornberg, BU-Leistungstudie 2018)
Ärgernis Abrechnungsdiagnosen
„Im Interesse der Kunden sollten Versicherer auf die Rechtsfolgen falscher Angaben im Antrag noch deutlicher als bisher hinweisen“, fordert Franke. Vor Gericht hätten Kunden so gut wie keine Chancen nach Rücktritten und Anfechtungen durch die Versicherer. Auch stichprobenhafte Prüfungen der Kundenangaben durch den Versicherer können dazu beitragen, die Qualität der Antworten auf mittlere Sicht zu verbessern.
Ein besonderes Ärgernis stellen laut Franke sogenannte Abrechnungsdiagnosen dar, die auf den Kunden zurückfallen können. Hier stünden die Ärzte in der Verantwortung, die ohne Wissen der Patienten „kreative“ Diagnosen allein zu Abrechnungszwecken in den Akten dokumentieren.
Im Leistungsfall holten die Versicherer regelmäßig Arztberichte ein und vermuten dann eine Anzeigepflichtverletzung, von der der Patient aber gar nichts wisse.
- Michael Franke (Bild: Stefan Neuenhausen)
Bessere Kommunikation mit Kunden wäre ratsam
Bei Ablehnungen stehen laut Franke oft nicht die tatsächlichen Schwachstellen der BU-Versicherung im Fokus der Kritik. Die Analyse zeige vielmehr, dass Kunden oft mit den Fragebögen bei der Leistungsbeantragung überfordert sind.
„Zudem müssen Ärzte und Versicherer die gesundheits- und tätigkeitsbezogene 50-Prozent-Schwelle oft ohne genaue Kenntnis der individuellen beruflichen Situation ermitteln – da liegt ein systemimmanentes Problem der BU“, betont Franke.
Die Agentur Franke und Bornberg misst auch die Regulierungsdauer vom Zeitpunkt der Meldung einer vermuteten Berufsunfähigkeit bis zum Tag der Leistungsentscheidung des Versicherers. Dazu benötigen die Versicherer laut Studie jetzt 156 Tage (2016: 161 Tage). Das sei seit 2007 nahezu unverändert lange, bei allerdings stark zunehmender Zahl der Leistungsanträge.
Psychiatrische Gutachten
Insgesamt wurde nur bei sechs Prozent der echten Leistungsfall-Anmeldungen ein Gutachter beauftragt. Bei 57 Prozent davon handele es sich um psychiatrische Gutachten. Anders als oft behauptet, würden nicht den Versicherern nahestehende Gutachterinstitute beauftragt, sondern überwiegend Gutachter in Wohnortnähe der Anspruchsteller.
Es zeigte sich laut Franke keine auffällige Häufigkeit bei einzelnen Gutachtern. Das Gutachten sei meist nach 90 Tagen fertiggestellt, bei psychiatrischen Gutachten im Schnitt nach 101 Tagen.
Andere Beispiele, mehr Transparenz in die BU-Versicherung zu bringen, sind das BU-Unternehmensrating der Franke und Bornberg GmbH oder die „Fairness in der BU-Leistungsregulierung“ der Assekurata Solutions GmbH (VersicherungsJournal 16.3.2018).
