5.2.2026 (€) – Beim PKV-Ombudsmann sind im vergangenen Jahr deutlich weniger zulässige Reklamationen zur Vollversicherung eingegangen als 2024. In erster Linie ging es dabei um Fragen der medizinischen Notwendigkeit, Gebührenstreitigkeiten sowie Arznei-, Heil- und Hilfsmittel. Die meisten der deutlich gestiegenen Eingaben in der Ergänzungsversicherung betrafen das Themenfeld Vertragsauslegung. Dahinter folgen der „Versicherungsfall vor Vertragsbeginn“ und Anzeigepflichtverletzungen. Das zeigt der Tätigkeitsbericht 2025 der Schlichtungsstelle.
Beim Versicherungsombudsmann e.V. sind im vergangenen Jahr so viele Verbraucherbeschwerden wie niemals zuvor eingegangen (VersicherungsJournal 30.1.2026). Und auch der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung (PKV-Ombudsmann) verzeichnete mit 9.755 Schlichtungsanträgen (plus mehr als 40 Prozent) ein neues Allzeithoch.
Mit knapp zwei Dritteln der 7.944 zulässigen Anträge entfällt weiterhin der (wenn auch rückläufige) Löwenanteil auf die Krankenvollversicherung (2.2.2026). Die Zahl der Eingaben ging hier um ein Achtel auf 5.065 zurück.
Krankenvoll: Arznei-, Heil- und Hilfsmittel häufigster Beschwerdegrund
In der Vollversicherung erreichten Beitragsanpassungen beziehungsweise die Beitragshöhe zum dritten Mal in Folge nicht mehr den Spitzenplatz früherer Jahre. Ihr Anteil stieg aber leicht von fünf auf sechs Prozent.
An erneut erster (2024: dritter) Stelle liegen aktuell Fragen im Zusammenhang mit der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlungsmaßnahme.
Dahinter folgen in umgekehrter Reihenfolge zum Vorjahr (4.2.2025) Gebührenstreitigkeiten sowie der Bereich Arznei-, Heil- und Hilfsmittel. Beide Motive liegen dicht beieinander und kommen auf Anteile von jeweils rund einem Siebtel. Gut jede neunte Beanstandung betraf Fragen der Vertragsauslegung. Bei den vier letztgenannten Gründen sank der Anteil jeweils.
Krankenzusatzversicherung: Am häufigsten geht es um Vertragsauslegungen
In dem Bericht wird die Anzahl der angenommenen Beschwerden in Krankenzusatz mit 1.820 angegeben. Das waren 622 beziehungsweise über die Hälfte mehr als vor Jahresfrist. Anders als in der Vollversicherung ging es der Ergänzungsversicherung − wie in den Vorjahren (10.2.2025, 6.2.2024, 6.2.2023) − in den meisten Fällen um Vertragsauslegungen. Zum Hintergrund wird in dem Bericht erläutert:
„Da die Leistungen der Versicherer in diesem Bereich häufig im Zusammenhang mit Vorleistungen anderer Kostenträger stehen, sind die einzelnen Versicherungsbedingungen teilweise sehr komplex. Dem geschuldet kommt es – wie bei der Krankheitskostenvollversicherung – zwischen den Versicherten und den Unternehmen häufig zu Uneinigkeiten darüber, ob und in welchem Umfang der Versicherer Leistungen zu erbringen hat.“
575 (2024: 317) der zulässigen Schlichtungsanträge betrafen dieses Themenfeld. Der Anteil an den Krankenzusatzbeschwerden hat sich wieder kräftig vergrößert, und zwar von einem guten Viertel auf ein knappes Drittel. Zwei Jahre zuvor hatte der Anteil noch bei über 40 Prozent gelegen.
Deutlich seltener ging es um Gebührenstreitigkeiten
Zweithäufigster Zankapfel bei den Ergänzungsversicherungen war die Kategorie „Versicherungsfall vor Vertragsbeginn“. Der Anteil fiel mit über einem Achtel etwas größer aus als im Jahr zuvor mit einem knappen Neuntel.
Bei Anzeigepflichtverletzungen an dritter (2024: vierter) Stelle wird ein erneut deutlich gestiegener Anteil von fast einem Neuntel ausgewiesen. Dieser fällt damit mehr als doppelt so hoch aus wie vier und fünf Jahre zuvor. Knapp jede zwölfte Beanstandung war auf Gebührenstreitigkeiten zurückzuführen (von drei auf vier).
Dahinter folgen in unveränderter Reihenfolge die Kategorien „medizinische Notwendigkeit“ (knapp sechs Prozent) sowie „Beitragshöhe oder Beitragsanpassungen“ (vier Prozent). Während die Reklamationen zur Prämie trotz zuletzt einer Verdopplung deutlich unter den Werten von 2020 und 2021 lagen, waren bei der medizinischen Notwendigkeit auf Sechsjahressicht keine größeren Schwankungen zu beobachten.
Etwa jede dritte Schlichtung beim PKV-Ombudsmann erfolgreich
Wie aus dem Tätigkeitsbericht weiter hervorgeht, konnte die Ombudsstelle 2025 inklusive der im Vorjahr offen gebliebenen Verfahren rund 5.435 Schlichtungsanträge abschließend bearbeiten. In weit über der Hälfte der Fälle (2024: knapp zwei von drei; 2023: drei von vier) war eine Schlichtung nicht möglich.
In rund jedem zehnten (13.; 14.) Fall wurde das Verfahren auf Wunsch des Antragsstellers eingestellt. In rund jedem dritten (vierten; fünften) Verfahren konnte der PKV-Ombudsmann eine Einigung erzielen. Die durchschnittliche Bearbeitungszeit wird mit 65 (72; 59) Tagen nach Vorlage der vollständigen Beschwerdeakte angegeben.
Niedrigschwelliges Angebot
Den trotz Rückgangs immer noch recht hohen Anteil der „erfolglosen“ Eingaben hat die Schlichtungsstelle in einem früheren Bericht wie folgt erklärt:
„Aufgrund des sehr niedrigschwelligen Angebots (kostenfrei, Schlichtungsantrag einfach zu stellen) werden zahlreiche Begehren an den Ombudsmann herangetragen, bei denen der Schwerpunkt der Tätigkeit des Ombudsmanns im Ergebnis darin besteht, den Versicherungsnehmern ihren Versicherungsvertrag zu erläutern und Fehlvorstellungen aufzuklären.“
Auch hier werde selbstverständlich eine Schlichtung versucht, aber aufgrund der Anliegen sei eine solche in diesen Fällen regelmäßig nicht zu erzielen. Dem Ombudsmann bleibe in diesen Fällen nur, dem Versicherten die Entscheidung der einzelnen Unternehmen verständlich darzulegen und die Hintergründe zu erläutern.
„Dieser Dienst wird von den Versicherten durchaus positiv aufgenommen, die für nachvollziehbare Erläuterungen dankbar sind.“
