2.2.2024 (€) – Privat Krankenversicherte reichten im vergangenen Jahr ein Sechstel weniger Reklamationen beim PKV-Ombudsmann ein als 2022. Dies geht aus dem jetzt vorgelegten Tätigkeitsbericht 2023 hervor. Der Großteil der zulässigen Eingaben entfiel erneut auf die Vollversicherung. Hier waren Arznei-, Heil- und Hilfsmittel der häufigste Beschwerdeanlass, gefolgt von Gebührenstreitigkeiten sowie dem Themenkomplex medizinische Notwendigkeit. Kaum noch eine Rolle spielten Beitragsanpassungen oder die Beitragshöhe, die vor Jahresfrist noch den häufigsten Zankapfel darstellten.
Im vergangenen Jahr gingen beim Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung (PKV-Ombudsmann) 5.414 Schlichtungsanträge ein. Das ist dem jetzt vorgelegten Tätigkeitsbericht 2023 (PDF, 2,2 MB) zu entnehmen.
Dies entspricht im Vergleich zum Vorjahr (VersicherungsJournal 2.2.2023) einem Rückgang um ein Sechstel auf ein neues Allzeittief. Die Zahl der zulässigen Beschwerden nahm sogar um ein Fünftel auf 4.601 ab. Nur vier Mal im Betrachtungszeitraum waren es weniger.
Der Anteil der Ablehnungen beträgt rund 15 Prozent. Auf Siebenjahressicht fiel der Anteil nur 2019 kleiner aus. Im Jahr 2015 war der Anteil mit über 30 Prozent in etwa doppelt so groß ausgefallen.
Verschwindend geringe Beschwerdequote
Im aktuellen Tätigkeitsbericht nennt der Schlichter als einen Grund für die deutliche Verminderung der Antragszahlen die „Nachwirkungen der Coronazeit […]. Schließlich betrifft ganz ‚traditionell‘ ein Großteil der Schlichtungsanträge Abrechnungs-Streitigkeiten mit Ärzten und Zahnärzten sowie Fragen rund um die medizinische Notwendigkeit von einzelnen Behandlungsmaßnahmen.
Da die Arzt-Patienten Kontakte während der Pandemie aber deutlich gesunken waren, war wohl auch das Konfliktpotenzial entsprechend geringer“.
Gemessen an den über 40 Millionen Verträgen in der privaten Krankenversicherung (PKV) entspricht dies einer Beschwerdequote von etwa 0,01 Prozent, erläutert der Ombudsmann in dem Bericht und ergänzt:
„Dies spricht unverändert für eine hohe Zufriedenheit der Versicherten mit ihrer privaten Krankenversicherung und insbesondere auch für ein lösungsorientiertes Beschwerdemanagement der Unternehmen.“
Vollversicherung am häufigsten betroffen
Am häufigsten zum Zankapfel wurde im vergangenen Jahr ein weiteres Mal die Vollversicherung. Deren Anteil fiel mit rund 69 Prozent um etwa elf Prozentpunkte niedriger aus als im Jahr zuvor. In der Spitze waren es knapp 84 Prozent (2018).
Seinerzeit hatte ein Sonderfaktor den Anteil der Vollversicherung in die Höhe getrieben. Allein gegen Jahresende war eine „außergewöhnlich“ hohe Zahl von Eingaben (fast 1.200) gegen Beitragsanpassungen zu verzeichnen gewesen. Kurz zuvor hatte der Bundesgerichtshof im sogenannten Treuhänderstreit zugunsten der PKV entschieden (20.12.2018).
In der Folge war nur etwa jede achte Reklamation auf die Zusatzversicherung entfallen. Zuletzt fiel der Wert mit 24 Prozent in etwa doppelt so hoch aus. 2020 wurde mit über einem Fünftel der zweithöchste Anteil im Beobachtungszeitraum erreicht.
Circa jede 15. Eingabe betraf im Berichtsjahr die Pflegeversicherung. Damit hat sich der Anteil im Vergleich zum Vorjahr mehr als verdoppelt. Zum Vergleich: 2014 entfiel nicht einmal jede 50. Reklamation auf das Segment Pflege.
Krankenvoll: Arznei-, Heil- und Hilfsmittel häufigster Beschwerdegrund
In der Vollversicherung nahmen, anders als vor Jahresfrist, Beitragsanpassungen beziehungsweise die Beitragshöhe mit einem massiv von 39 auf vier Prozent geschrumpften Anteil nicht mehr den Spitzenplatz ein.
Auf dem Spitzenplatz liegen aktuell Arznei-, Heil- und Hilfsmittel mit hauchdünnem Vorsprung vor Gebührenstreitigkeiten und Fragen im Zusammenhang mit der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlungsmaßnahme. Alle drei Motive kommen auf gut 15 Prozent Anteil.
Dabei verdoppelte sich der Anteil der Streitigkeiten um Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, während es bei den anderen beiden Gründen um jeweils etwa die Hälfte nach oben ging.
Gut jede fünfte Schlichtung erfolgreich
Die durchschnittliche Bearbeitungszeit nach vollständig vorliegender Verfahrensdauer wird mit 59 (2022: 46) Tagen angegeben. Insgesamt konnte die Ombudsstelle 2023 über 4.900 (4.300) Schlichtungsanträge abschließen, geht aus dem Tätigkeitsbericht weiter hervor.
Hier sind im Vorjahr offen gebliebene Verfahren mit eingerechnet. Eine Einigung konnte der PKV-Ombudsmann erneut in mehr als jedem fünften Fall erzielen (aktuell: 20,3 Prozent). Zum Vergleich: Fünf Jahre zuvor lag der Anteil noch bei über einem Viertel (4.2.2019).
Niedrigschwelliges Angebot
Den recht hohen Anteil der „erfolglosen“ Eingaben hat die Schlichtungsstelle in einem früheren Bericht wie folgt erklärt: „Aufgrund des sehr niedrigschwelligen Angebots (kostenfrei, Schlichtungsantrag einfach zu stellen) werden zahlreiche Begehren an den Ombudsmann herangetragen, bei denen der Schwerpunkt der Tätigkeit des Ombudsmanns im Ergebnis darin besteht, den Versicherungsnehmern ihren Versicherungsvertrag zu erläutern und Fehlvorstellungen aufzuklären.“
Auch hier werde selbstverständlich eine Schlichtung versucht, aber aufgrund der Anliegen sei eine solche in diesen Fällen regelmäßig nicht zu erzielen. Dem Ombudsmann bleibe in diesen Fällen nur, dem Versicherten die Entscheidung der einzelnen Unternehmen verständlich darzulegen und die Hintergründe zu erläutern. „Dieser Dienst wird von den Versicherten durchaus positiv aufgenommen, die für nachvollziehbare Erläuterungen dankbar sind.“
