3.9.2026 – Versicherte in der privaten Pflegepflichtversicherung haben keinen Anspruch darauf, dass Alterungsrückstellungen zur Senkung ihrer individuellen Beitragslast eingesetzt werden. Regelungen aus der privaten Krankheitskostenvollversicherung seien nicht auf die Pflegeversicherung übertragbar, entschied das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen. Die Rückstellungen dienten vielmehr der langfristigen Finanzierung und der Generationengerechtigkeit.
Ein Mann war bei einem Anbieter der privaten Krankenversicherung (PKV) auch im Normaltarif PVN pflegepflichtversichert. Er wendete sich gegen sechs Beitragsanpassungen aus den Jahren 2015 bis 2023, die seinen Jahresbeitrag von 452,88 Euro auf rund 1.613 Euro steigen ließen. Die Schreiben zu den Beitragsanpassungen gingen ihm mit Begründung der auslösenden Faktoren jeweils im November zu.
Versicherungsnehmer hält Beitragserhöhungen für unwirksam
Der Mann widersprach den Beitragserhöhungen und argumentierte, dass für ihn gebildete Altersentlastungsrückstellungen ab Vollendung seines 65. Lebensjahres zur Senkung seines Pflegebeitrags hätten eingesetzt werden müssen. Weil der Versicherer dies unterlassen habe, seien die Beitragserhöhungen seit 2015 unwirksam.
Er ging deshalb davon aus, dass für ihn weiterhin der bis Ende 2014 geltende Monatsbeitrag von 37,74 Euro maßgeblich gewesen sei. Die darüber hinaus gezahlten Beiträge wertete er als Überzahlungen und verlangte deren Erstattung – insgesamt rund 3.111 Euro zuzüglich Zinsen.
Kein Anspruch auf Rückzahlung der Beitragserhöhung
Nachdem der Versicherer eine Rückzahlung abgelehnt hatte, klagte der Mann. Er verlangte dabei auch Auskunft über die Berechnung der Beiträge und die Verwendung der für ihn gebildeten Altersentlastungsrückstellungen.
Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen wies die Klage mit Urteil vom 26. Februar 2026 (L 5 P 47/23) ab. Demnach seien die Beitragsanpassungen des Versicherers rechtmäßig erfolgt. Der Mann habe weder Anspruch auf eine Rückzahlung der seit 2015 gezahlten Erhöhungsbeträge, noch darauf, dass der Versicherer die einzelnen Berechnungsgrundlagen der Beitragserhöhungen offenlegt.
Prämien nach Art der Lebensversicherung kalkuliert
Zunächst erläuterte das Gericht die Beitragskalkulation in der privaten Pflegepflichtversicherung. Anders als die soziale Pflegeversicherung werde diese nach dem sogenannten Anwartschaftsdeckungsverfahren finanziert.
Die Prämie berechne sich nach dem individuellen Versicherungsrisiko beim Eintritt in die private Pflegeversicherung. Dabei seien die Versicherer ausdrücklich nach § 146 Absatz 1 Nummer 2 VAG in Verbindung mit § 148 VAG zur Bildung von Alterungsrückstellungen verpflichtet, um die mit zunehmendem Alter steigenden Pflegerisiken langfristig zu finanzieren.
Die Prämien müssten hierbei nach Art der Lebensversicherung unter Zugrundelegung angemessener versicherungsmathematischer Annahmen kalkuliert werden. Sie müssten so hoch sein, dass der Versicherer allen seinen Verpflichtungen nachkommen und insbesondere für die einzelnen Verträge ausreichende Deckungsrückstellungen bilden kann.
Pflege-Pool berechnet Beiträge verbindlich
Anschließend erläuterte das Gericht die besondere Beitragskalkulation in der privaten Pflegepflichtversicherung. Der sogenannte Normaltarif sei kein unternehmensindividueller Tarif des beklagten Versicherers, sondern ein Branchentarif.
Nach § 111 SGB XI werden die Nettobeiträge für die private Pflegepflichtversicherung grundsätzlich einheitlich für alle beteiligten Versicherungsunternehmen ermittelt. Hierfür haben die privaten Pflegeversicherer den sogenannten Pflege-Pool eingerichtet.
Dieser überprüfe jährlich insbesondere die Entwicklung der Leistungsausgaben und der Sterblichkeit und berechne auf dieser versicherungsmathematischen Grundlage die erforderlichen Beiträge. Dabei seien zugleich die gesetzlichen Schutzvorschriften für privat Pflegeversicherte zu beachten, insbesondere die Beitragsobergrenze nach § 110 SGB XI.
Die so ermittelten Beiträge seien für die Versicherungsunternehmen verbindlich. Nach Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders müssten die entsprechenden Beitragsanpassungen umgesetzt werden.
Beitragserhöhungen beruhen auf branchenweiter Berechnung
Eine Beitragserhöhung beruhe damit nicht allein auf einer individuellen Kalkulationsentscheidung des einzelnen Versicherers, so betonte das Gericht, sondern auf einer branchenweiten Berechnung, die grundsätzlich alle Privatversicherten in der Pflegepflichtversicherung betreffe.
Unterschiede zwischen den Versicherern könnten sich insbesondere aus individuellen Kostenbestandteilen ergeben, etwa aus Verwaltungs- und Personalkosten sowie aus verauslagten Gewinnen.
Versicherer hielt Formalien ein
Im Verhältnis zum einzelnen Versicherungsnehmer komme es daneben darauf an, ob der Versicherer die formalen Anforderungen für eine Beitragsanpassung erfüllt habe. Nach § 203 Absatz 5 VVG müsse er die Neufestsetzung und die maßgeblichen Gründe mitteilen. Diese Vorgabe habe der Versicherer gesetzeskonform umgesetzt.
Es genüge dabei laut einem Urteil des Bundesgerichtshofs vom 16. Dezember 2020 (IV ZR 294/19), die betroffene Rechnungsgrundlage und den Auslöser der Anpassung zu benennen. Eine vollständige Offenlegung der Kalkulation oder eine Darstellung sämtlicher Einflussfaktoren sei dagegen nicht erforderlich.
Regeln der Krankenvollversicherung nicht einfach übertragbar
Das Gericht hob in der Folge auf die Unterschiede zwischen Krankheitskostenvollversicherung und privater Pflegepflichtversicherung ab. Zwar werden in beiden Versicherungsarten Alterungsrückstellungen gebildet. Für deren Verwendung gelten jedoch unterschiedliche gesetzliche Regelungen.
So ist in der substitutiven Krankheitskostenversicherung nach § 149 VAG ein gesetzlicher Prämienzuschlag von zehn Prozent vorgesehen, der den Alterungsrückstellungen zugeführt wird. § 150 Absatz 3 VAG bestimmt, dass diese Mittel ab dem 65. Lebensjahr unter bestimmten Voraussetzungen zur Finanzierung von Mehrprämien aus Beitragserhöhungen eingesetzt werden müssen.
Eine vergleichbare Regelung existiere für die private Pflegepflichtversicherung hingegen nicht. Nach Auffassung des Gerichts lässt sich der für die Krankheitskostenversicherung vorgesehene Mechanismus daher nicht auf die Pflegeversicherung übertragen.
Allein der Umstand, dass auch dort Alterungsrückstellungen gebildet werden, begründe keinen Anspruch darauf, diese zur Begrenzung individueller Beitragserhöhungen einzusetzen. Denn der Gesetzgeber habe für die private Pflegepflichtversicherung ein eigenes Schutzsystem geschaffen:
In privater Pflegeversicherung greift eigener Schutzmechanismus
Während Versicherte in der Krankheitskostenversicherung unter anderem von dem besonderen Mechanismus nach § 149 VAG und § 150 VAG profitieren, werden Pflegeversicherte insbesondere durch die in § 110 SGB XI vorgesehenen Vorgaben geschützt. Dazu zählt eine Begrenzung des Höchstbeitrags, der sich am Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung orientiert.
Zudem erfüllen die Alterungsrückstellungen in der privaten Pflegepflichtversicherung nach Auffassung des Gerichts eine besondere Funktion. Sie dienten vorrangig der langfristigen Finanzierung und der Generationengerechtigkeit. Eine Auflösung zugunsten einzelner Versicherter zur Senkung ihrer laufenden Beiträge würde diesem Zweck widersprechen.
„Das führt konsequenterweise dazu, dass eine entsprechende Verwendung der Altersentlastungsrückstellungen hingegen in der privaten Pflegeversicherung gerade nicht erlaubt ist. Dies widerspricht auch nicht dem Grundsatz der Gleichbehandlung nach Artikel 3 Absatz 1 GG“, heißt es hierzu in der Urteilsbegründung.
Deshalb sei es nicht zulässig, Alterungsrückstellungen der privaten Pflegepflichtversicherung außerhalb der gesetzlichen Vorgaben zur Abmilderung von Beitragserhöhungen einzusetzen. Dass beide Versicherungsarten kapitalgedeckt finanziert werden und Alterungsrückstellungen bilden, ändere nichts an den unterschiedlichen gesetzlichen Konzepten für den Schutz der Versicherten.
