27.5.2025 (€) – Normalerweise muss ein Krankentransport zu einer ambulanten Behandlung, selbst wenn dieser ärztlich verordnet wurde, vorab von der Krankenkasse genehmigt werden. Wie ein Urteil des Bundessozialgerichts zeigt, gibt es jedoch Ausnahmen. So hat ein gesetzlich Krankenversicherter auch ohne vorherige Genehmigung einen Anspruch auf Kostenübernahme, wenn der Krankentransport medizinisch notwendig war und die Krankenkasse diesen nicht als eigene Sachleistung erbringen konnte.
Ein an Krebs erkrankter Mann litt zudem an COPD, einer schweren Lungenerkrankung. Daher benötigte er dauerhaft die Zufuhr von Sauerstoff.
Für die Chemotherapie, die zweimal wöchentlich ambulant durchgeführt wurde, verordneten ihm die Ärzte ab Juli 2020 regelmäßige Krankentransporte im Tragestuhl mit medizinischer Sauerstoffversorgung. Diese Transporte fanden unter anderem zwischen dem 30. Juli und dem 31. Dezember 2020 statt.
5.000 Euro für nicht von der Krankenkasse übernommene Transportkosten
Erst am 23. November 2020 stellte der für die Krankentransporte zuständige Landkreis einen Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse, bei der der Patient versichert ist. Die Krankenkasse genehmigte rückwirkend die Kostenübernahme ab dem Datum des Antrags, lehnte aber die Erstattung der zuvor entstandenen Kosten mit der Begründung ab, dass die Genehmigung vor der ersten Fahrt hätte beantragt werden müssen.
Der Landkreis forderte daraufhin fast 5.000 Euro von dem Versicherten für die nicht von der Krankenkasse übernommenen Transportkosten. Dagegen wehrte sich die Ehefrau des inzwischen verstorbenen Versicherten vor Gericht. Der Fall zog sich durch mehrere Instanzen.
Keine automatische Genehmigung
Sowohl das Sozialgericht Köln als auch das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen gaben der Krankenkasse recht. Das LSG verwies in seiner Entscheidung vom 18. Januar 2024 insbesondere auf § 60 Absatz 1 Satz 4 SGB V. Danach sei eine vorherige Genehmigung der Krankenkasse zwingend notwendig, wenn es um Fahrten zur ambulanten Behandlung – wie hier zur Chemotherapie – gehe.
Zwar würden die übrigen Voraussetzungen für eine Fahrkostenübernahme erfüllt, jedoch fehle die formale Genehmigung vor Fahrtbeginn. Diese könne auch nicht fingiert werden, wie es in § 60 Absatz 1 Satz 5 SGB V für sogenannte Krankenfahrten unter bestimmten Voraussetzungen vorgesehen ist.
In § 60 Absatz 1 Satz 5 SGB V heißt es: „Für Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung gilt die Genehmigung nach Satz 4 als erteilt, wenn eine der folgenden Voraussetzungen vorliegt:
- ein Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“, „Bl“ oder „H“,
- eine Einstufung gemäß § 15 des Elften Buches in den Pflegegrad 3, 4 oder 5, bei Einstufung in den Pflegegrad 3 zusätzlich eine dauerhafte Beeinträchtigung der Mobilität, oder
- bis zum 31. Dezember 2016 eine Einstufung in die Pflegestufe 2 gemäß § 15 des Elften Buches in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung und seit dem 1. Januar 2017 mindestens eine Einstufung in den Pflegegrad 3.“
Medizinische Voraussetzungen erfüllt …
Das Bundessozialgericht hob jedoch mit dem Urteil (B 1 KR 7/24 R) vom 20. Februar 2025 die Entscheidung des LSG auf. Die Richter stellten klar: Auch ohne dass vorab eine Genehmigung eingeholt wurde, kann ein Anspruch auf Kostenübernahme für Krankentransporte bestehen – sofern alle medizinischen Voraussetzungen erfüllt sind und die Krankenkasse die Fahrten nicht als Sachleistung selbst organisieren kann.
Als Rechtsgrundlage verwies das Gericht auf § 60 SGB V. Demnach sind die Kosten für einen Krankentransport zu übernehmen, wenn eine fachliche Betreuung oder spezielle Ausstattung – wie hier die Sauerstoffversorgung – notwendig ist.
… und Transport durch Landkreis organisiert
Da die Transporte durch den Rettungsdienst des Kreises erfolgten – diese waren nach Landesrecht organisiert und der Kreis hatte keinen Vertrag mit der Kasse – können sie nicht als Sachleistung im Sinne des Sachleistungssystems § 2 Absatz 2 SGB V behandelt werden. Die Transportkosten können daher nicht direkt vom Kreis mit der Kasse abgerechnet werden. Der Versicherte musste also selbst zahlen – und kann im Nachhinein die Erstattung von der Kasse verlangen.
Nach § 133 SGB V können Rettungsdienste, wie im genannten Fall, auf kommunalrechtlicher Grundlage organisiert sein. Laut BSG ist in solchen Fällen „eine teleologische Reduktion des Genehmigungsvorbehalts geboten“. Das bedeutet: Die Pflicht zur vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse darf nicht schematisch angewendet werden, wenn sie im konkreten Fall ihren Zweck – nämlich die Rechtssicherheit und den Schutz der Versicherten – nicht erfüllt.
Wenn alle Bedingungen für eine Kostenübernahme gegeben sind, darf die Krankenkasse laut dem Urteil die fehlende Genehmigung also nicht als reines Formalkriterium gegen den Versicherten auslegen. Die maßgeblichen Rechtsgrundlagen sind § 60 Absatz 1 und Absatz 2 Nummer 3 SGB V für die Kostenübernahme von Transporten mit medizinischer Betreuung und
Was das Urteil für Klägerin und Krankenkasse bedeutet
Die Klägerin kann weiterhin auf Erstattung beziehungsweise Kostenfreistellung hoffen, denn das BSG hat das Verfahren an das LSG zurückverwiesen. Eine endgültige Entscheidung steht noch aus. Das LSG muss nun klären, wie hoch die erstattungsfähigen Kosten tatsächlich sind und welche Zuzahlungen nach § 61 SGB V zu berücksichtigen sind.
Dazu muss das LSG auch prüfen, ob die Transporte stationäre Krankenhausaufenthalte ersetzten oder verkürzten. In dem Fall würde sich der Eigenanteil der Versicherten erheblich verringern – auf nur zwei Zuzahlungen für Hin- und Rückfahrt.
Das BSG stellte klar: Sollte es sich „um Fahrten zur ambulanten Behandlung, durch die eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wurde oder diese nicht ausführbar war“, hätte das Einfluss auf die endgültige Höhe des Erstattungsbetrags.
„In diesem Fall werden die Fahrkosten wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung übernommen, das heißt, die Zuzahlung des Versicherten wäre für die gesamte ambulante Chemotherapie auf die erste und letzte Fahrt beschränkt“, wie dem Urteil zu entnehmen ist.
Urteil stärkt die Rechte Schwerkranker beim Krankentransport
Das BSG-Urteil stärkt die Position schwer erkrankter Versicherter. Es stellt klar: Wer ärztlich verordnete, medizinisch notwendige Krankentransporte in Anspruch nimmt, verliert die Kostenübernahme durch die Krankenkasse nicht allein deshalb, weil keine vorherige Genehmigung eingeholt wurde, sofern die Kasse den Transport nicht selbst als Sachleistung organisieren konnte.
Dies gilt jedoch nur, wenn die übrigen Voraussetzungen erfüllt sind. Dazu zählt, dass die Fahrt aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich sein muss – etwa weil der Patient aufgrund seines Gesundheitszustands nicht mit öffentlichen Verkehrsmitteln, Taxi oder Pkw fahren kann. Sondern es ist ein Krankenwagen erforderlich, weil er während der Fahrt eine fachliche Betreuung oder eine spezielle technische Ausstattung benötigt.
Ferner muss die Transportleistung zu einem von der Krankenkasse anerkannten Zweck erfolgt sein, wie zur ambulanten Behandlung oder zur Vermeidung, Verkürzung oder Nichtdurchführbarkeit einer stationären Krankenhausbehandlung.
Für die Krankenkasse bedeutet das Urteil, dass sie bei öffentlich-rechtlich organisierten Transporten, bei denen sie keine vertragliche Leistungserbringung sicherstellen kann, nicht mehr automatisch auf einer vorherigen Genehmigung bestehen darf. Das gilt zumindest dann nicht, wenn alle medizinischen Voraussetzungen erfüllt waren.
