6.3.2026 (€) – Ein privater Krankenversicherer kann die medizinische Notwendigkeit einer erfolgreichen Heilbehandlung nicht allein mit dem Verweis auf die Verletzung ärztlicher Leitlinien verneinen. Dies gilt insbesondere bei seltenen Erkrankungen, für die häufig nur begrenzte Studien und Behandlungserfahrungen vorliegen. Das zeigt ein Urteil des Oberlandesgerichts Frankfurt am Main.
Ein privat Krankenversicherter litt an Neuromyotonie – einer seltenen, meist autoimmun bedingten Nervenstörung. Er klagte über Muskelzuckungen, Krämpfe und starke Schmerzen.
Von Juli 2014 bis August 2017 erhielt er eine sogenannte Immunglobulinbehandlung mit Privigen – einem aus Blutplasma gewonnenen Medikament zur Beeinflussung des Immunsystems. Diese Behandlung ließ er in einer spezialisierten Klinik durchführen.
Versicherer fordert erstattete Kosten zurück
Zunächst erstattete der Versicherer die Behandlungskosten. Mit Schreiben vom 15. August 2017 teilte er dem Patienten jedoch mit, dass dieser die bereits erhaltenen Leistungen zurückzahlen solle.
Das Medikament Privigen sei bei der Behandlung der Erkrankung nicht das Mittel der Wahl, ein medizinischer Nutzen nicht ausreichend nachgewiesen. Es handele sich um den Einsatz eines Medikaments außerhalb seiner zugelassenen Anwendungsgebiete (Off-Label-Use).
Der Versicherungsnehmer klagte daraufhin vor dem Landgericht Gießen. Er argumentierte, dass die zunächst vorgesehene Behandlung seiner Erkrankung mit einer immunsuppressiven beziehungsweise immunmodulierenden Therapie bei ihm starke Nebenwirkungen verursache. Zudem sei die Behandlung medizinisch wirksam gewesen, da sich sein Gesundheitszustand verbessert habe.
Landgericht Gießen weist Klage zunächst ab
Der gerichtlich angehörte Sachverständige hielt eine Behandlung der Erkrankung grundsätzlich für medizinisch notwendig. Allerdings werde ein stufenweises Therapiekonzept empfohlen: Zunächst sollten andere, üblicherweise eingesetzte Therapieformen geprüft werden. Erst wenn diese nicht ausreichend wirken, könnten Immunglobuline als weitere Behandlungsoption in Betracht kommen.
Die zuvor genannten üblichen Primärtherapien seien bislang nicht ausreichend ausgeschöpft worden. Zudem sei eine ambulante Einnahme der Medikamente ausreichend – eine Klinik müsse hierfür nicht aufgesucht werden.
Das Landgericht wies die Klage auf Kostenübernahme für eine stationäre Immunglobulintherapie mit Urteil vom 3. Dezember 2020 (115 O 220/18) daher ab. Zur Begründung verwies das Gericht auf das Sachverständigengutachten.
Vergleich vor dem OLG: Versicherer sichert Übernahme zukünftiger Kosten zu
In der Zwischenzeit unterzog sich der Kläger den vom Sachverständigen zunächst als vorrangig empfohlenen Therapien. Diese führten jedoch zu erheblichen Nebenwirkungen oder erzielten keinen ausreichenden Behandlungserfolg.
Vor dem Oberlandesgericht Frankfurt am Main als Berufungsinstanz erklärte der Sachverständige anschließend, dass die Immunglobulintherapie als Behandlung der letzten Wahl medizinisch sinnvoll erscheine, nachdem die vorherigen Therapieversuche beim Kläger nicht ausreichend wirksam gewesen seien.
Die Parteien schlossen am 16. Juni 2021 einen Vergleich. Der Versicherer sagte darin die Übernahme zukünftiger Behandlungskosten mit dem Medikament zu, lehnte jedoch eine Erstattung bereits entstandener Kosten explizit ab.
Zweiter Rechtsstreit über früheren Erstattungszeitraum
Der Erkrankte wollte jedoch auch rückwirkend die Kosten für die stationären Behandlungen mit dem Medikament erstattet haben, die im Zeitraum Mai und Juni 2019 angefallen waren. Hierbei ging es um eine Summe von 15.142 Euro. Er reichte erneut Klage ein, wobei dieselben Gerichtsinstanzen zuständig waren.
Diesmal bestätigte das Oberlandesgericht Frankfurt am Main mit Urteil vom 18. November 2025 (18 U 7/25), dass der Versicherer die Kosten der stationären Behandlung zu erstatten hat. Bereits die Vorinstanz hatte im Sinne des Versicherungsnehmers entschieden.
Anhand welcher Kriterien ist medizinische Notwendigkeit zu beurteilen?
Der Versicherer hatte sich vor Gericht darauf berufen, dass für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs die ex-ante-Sicht, also der Zeitpunkt der Behandlung, maßgeblich sei.
Folglich müsse er die Behandlung aus dem Jahr 2019 nicht erstatten, da der Versicherte zu diesem Zeitpunkt die zuvor empfohlenen Behandlungen nach den medizinischen Leitlinien noch nicht ausgeschöpft hatte.
Das Gericht hielt hingegen die Immunglobulintherapie im konkreten Fall auch aus ex-ante-Sicht für medizinisch notwendig. Für die Beurteilung einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung nach den AVB seien neben den Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Therapie vor allem die objektiven medizinischen Befunde maßgeblich.
Wirksamkeit der Therapie durch Behandlungserfolg erwiesen
Besonders ins Gewicht fiel bei der objektiven Beurteilung, dass die Immunglobulintherapie beim Kläger über Jahre hinweg erfolgreich angewendet worden war. Zwischen 2014 und 2017 hatte die Behandlung zu einer Stabilisierung der Beschwerden geführt, wie der Sachverständige ausführte.
Nachdem die Therapie abgebrochen worden war, hatte sich sein Zustand jedoch wieder deutlich verschlechtert. Auch deshalb sei es geboten gewesen, die Behandlung mit Immunglobulin im Jahr 2019 wieder aufzunehmen.
Leitlinien spielen für Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit keine Rolle
Ebenfalls scheiterte der Versicherer mit dem Argument, er müsse nicht zahlen, da mit der Verletzung der Behandlungsreihenfolge auch die ärztlichen Leitlinien für die Behandlung einer solchen Krankheit verletzt worden seien.
Leitlinien spielen zwar für die Arzthaftung eine Rolle, so führte das OLG aus, sie werden in den AGB des Versicherers aber mit keinem Wort erwähnt. Sie seien vom Sinn und Zweck her – wie ihn auch der Sachverständige dargelegt habe – zunächst ein Hilfsmittel für behandelnde Ärzte und hätten keinen rechtsverbindlichen Charakter.
Allein die Abweichung von einer Leitlinie begründe daher nicht automatisch, dass eine Behandlung medizinisch nicht notwendig und damit nicht erstattungsfähig sei. Entscheidend sei vielmehr die konkrete medizinische Situation des Patienten im Einzelfall.
Dies gelte insbesondere – wie vorliegend – bei seltenen Erkrankungen, für die häufig keine spezifischen Leitlinien oder umfassende Studienlagen existierten. In solchen Fällen müsse die Behandlung anhand objektiver medizinischer Befunde und der individuellen Situation des Patienten beurteilt werden.
Auch stationäre Kosten sind vom privaten Krankenversicherer zu erstatten
Schließlich bestätigte das Gericht auch, dass der Versicherer die stationären Aufenthalte des Patienten erstatten muss. Da es im Zusammenhang mit der Behandlung wiederholt zu schweren Schockreaktionen gekommen sei, sei eine ambulante Versorgung nicht ausreichend gewesen. Der Patient habe überwacht werden müssen.
„Das Urteil zeigt: Die medizinische Notwendigkeit (…) bestimmt sich nach dem konkreten Einzelfall. Explizit hängt die medizinische Notwendigkeit von Alternativen, Behandlungserfolgen und konkreten medizinischen Einschätzungen der Behandler ab“, erklärt hierzu Jens Reichow, Partner der Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB, der auf dem Blog der Kanzlei das Urteil einordnet.
