Studie: Große PKV-Leistungslücken im Vergleich zur GKV

25.3.2025 – Das Beratungsunternehmen Premiumcircle weist anhand einer Studie erneut auf Leistungslücken der privaten Krankenversicherer gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung hin. Hierfür wurden die leistungsstärksten Tarife von 32 PKV-Anbietern ausgewertet. Keiner davon erfüllt den Studienergebnissen zufolge alle GKV-Leistungskriterien. Gleichwohl wird zugestanden, dass die PKV in Teilen umfassendere Leistungen erbringt als die gesetzlichen Krankenversicherer. Damit einher geht auch eine Berichterstattung, in der sich die Assekuranzen erneut der Kritik stellen müssen.

Bereits zum dritten Mal hat das Beratungshaus Premiumcircle Deutschland GmbH eine Studie vorgelegt, in der die Leistungen in den Tarifen privater Krankenversicherer mit dem Leistungskatalog der Krankenkassen verglichen werden. Die Vorgängerstudien stammen aus den Jahren 2012 und 2018 (Medienspiegel 27.2.2019).

Wie auch nach den vorherigen Veröffentlichungen ist das mediale Interesse groß. Das Nachrichtenmagazin Der Spiegel zitiert die Studie umfangreich in einem vierseitigen Artikel, in dem es schwerpunktmäßig um Versicherte geht, die Leistungen ihres Krankenversicherers einklagen müssen (Nummer 13 vom 22. März 2025). Zusätzlich ist ein Fernsehbeitrag des ZDF-Magazins „Frontal“ geplant.

Scharfe Kritik an der PKV-Branche

: Claus-Dieter Gorr (Archivbild: Schmidt-Kasparek)

Erneut müssen sich die Anbieter der privaten Krankenversicherung (PKV) wieder der Kritik stellen, dass sie innerhalb bestimmter Tarife nur einen eingeschränkten Schutz bieten, der wichtige Leistungen der Gesundheitsfürsorge nicht bereithält.

„Trotz der zahlreichen Mehrleistungen in einzelnen Bereichen – keiner der Tarife bietet als Grundlage alle Leistungen an, die in der GKV selbstverständlich sind“, sagt Claus-Dieter Gorr, geschäftsführender Gesellschafter bei Premiumcircle.

Besonders auffällig seien demnach erhebliche Defizite der PKV-Tarife in den Bereichen Psychotherapie, Anschlussheilbehandlung, Reha und Kur, Krankenpflege und Palliativversorgung sowie Prävention, berichtet Gorr. „Die im PKV-Vertrieb oftmals pauschal verwendeten Marketingaussagen „PKV ist besser als die GKV“ sind demnach irreführend“, so der Analyst und Unternehmensberater.

Fragestellung: Welche GKV-Leistungen erfüllen die PKV-Tarife nicht?

Für die Studie stellt Premiumcircle die gängige These auf den Kopf, dass die private Krankenversicherung besseren und umfassenderen Schutz bietet. Statt die Mehrleistungen der PKV-Tarife zu betrachten, prüft die Studie, ob diese den gesetzlich vorgeschriebenen Mindestschutz der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erfüllen.

Dabei verweisen die Studienautoren darauf, dass sich GKV und PKV aufgrund der Ungleichheit der Systeme nur schwer vergleichen lassen. Ein Grund: Während die privaten Krankenversicherer vertraglich garantierte Leistungen bereithalten, ist der Leistungskatalog der Krankenkassen durch den Gesetzgeber jederzeit veränderbar.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beeinflusst ebenfalls, welche Leistungen die Krankenkassen erstatten. Als oberstes Beschlussgremium der Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen entscheidet er, welche medizinischen Leistungen von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden.

GKV- und PKV-Leistungen qualitativ und quantitativ nicht immer vergleichbar

Auch seien die Leistungen qualitativ und quantitativ nicht immer vergleichbar. Um den teilweise erheblichen Mehrleistungen innerhalb des PKV-Systems gerecht zu werden, etwa höheren Erstattungssätzen bei ärztlichen und therapeutischen Leistungen und bei Hilfsmitteln, wurden diese innerhalb der Studie ergänzend abgebildet, wenn sie vertraglich garantiert sind.

Die Bewertungen der Leistungen innerhalb der PKV-Tarife seien dabei analytisch einfach. Was nicht vertraglich klar garantiert sei, sei auch nicht versichert. Sogenannte „Kann-Regelungen“, die Leistungen nur nach vorheriger Zustimmung des Versicherers gewähren, werden gleichwohl als „nicht versichert“ gewertet, da darauf kein Rechtsanspruch bestehe.

Die leistungsstärksten Tarife von 32 privaten Versicherern ausgewertet

Für die vorliegende Studie wurden die additiv leistungsstärksten Unisex-Tarife von 32 privaten Krankenversicherern mit Hilfe des Vergleichstools PremiumSoftware 12.0 ausgewertet. Stark vereinfachend handelt es sich um jene Tarife, die den größten Leistungsumfang bieten. Die Analyse gibt den Stand Ende Januar 2025 wieder.

Nun wurde geschaut, ob diese Tarife insgesamt 104 Leistungskriterien erfüllen, die derzeit von den Krankenkassen durch das Sozialgesetzbuch und die Entscheidungen des Bundesausschusses garantiert sind.

Zusätzlich identifizierte Premiumcircle drei weitere Mindestkriterien, die ein Krankenversicherungsschutz aus ihrer Sicht erfüllen sollte, die aber auch von den Kassen nicht oder nur eingeschränkt erbracht werden. Das umfasst zum Beispiel Zahlungen für Brillen oder Zahnersatz. Die Bewertungen erfolgten in vier Kategorien:

nicht erfüllt: Die Leistung fehlt oder wird nur nach vorheriger Zusage gewährt.
Teilweise erfüllt: Die Leistung ist vorhanden, aber eingeschränkt im Vergleich zur GKV.
Erfüllt: Die Leistung entspricht dem Standard der GKV.
Mehrleistung: Die PKV bietet mehr als die GKV.

Wo die privaten Krankenversicherer umfassendere Leistungen bieten

Die Studie spricht den Privatversicherern nicht ab, dass sie in Teilen umfassendere Leistungen erbringen als die gesetzlichen Krankenversicherer. Dies kann auch wichtige Vorteile bieten:

Privat Krankenversicherte erhalten schneller einen Facharzttermin, während gesetzlich Versicherte auf einen solchen oft lange warten müssen. Das kann zum Beispiel bei potenziell aggressiv streuenden Tumoren, die schnell entfernt werden müssen, überlebenswichtig sein. Im Flyer zur Studie spricht Premiumcircle hier von „ökonomischen Fehlanreizen“ zugunsten der PKV.
Gesetzlich Versicherte haben ausschließlich Zugang zu zugelassenen Leistungserbringern, in der Regel Vertragsärzten und Plankrankenhäusern. Dem entgegen können sich PKV-Versicherte zum Beispiel auch in spezialisierten Privatkliniken behandeln lassen, wenn der Vertrag dies vorsieht.
GKV-Versicherte haben keinen uneingeschränkten Zugang zu nichtärztlichen Heilbehandlern und müssen eine entsprechende Therapie oft selbst zahlen. Das betrifft zum Beispiel Psychotherapeuten ohne Kassenzulassung, Osteopathen oder Physiotherapeuten ohne ärztliche Verordnung.
Die Hilfs- und Heilmittelversorgung der Kassen bietet im Vergleich zu den analysierten PKV-Tarifen oft nur eine Grundversorgung, die zudem auf eine bestimmte Anzahl an Maßnahmen limitiert ist. Dem entgegen haben Privatversicherte oft Anspruch auf höherwertige Lösungen, etwa bei Hörgeräten oder Rollstühlen.
Der internationale Schutz der Krankenkassen ist begrenzt und gilt in der Regel nur für Länder mit Sozialversicherungsabkommen sowie für den EWR und einige weitere Staaten wie Großbritannien und die Schweiz. Die Leistungen richten sich nach den jeweiligen landesspezifischen Bedingungen. Privatversicherer bieten hingegen einen umfassenderen Auslandsschutz.
Zahnersatzleistungen sind im Vergleich zur PKV stark eingeschränkt.
Teilweise entscheiden die Krankenkassen individuell, welche Leistungen sie erbringen, zum Beispiel nach Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Hier haben allerdings Privatversicherte den Nachteil, dass die Assekuranzen nachträglich die medizinische Notwendigkeit infrage stellen und rechtlich anfechten können. Das erstattete Geld wird dann vom Versicherten zurückgefordert.

Kein privater Tarif erfüllt alle GKV-Leistungskriterien

Doch wie in den beiden vorherigen Studien identifiziert Premiumcircle auch diesmal wieder Leistungen, auf die gesetzlich Krankenversicherte Anspruch haben, bei denen die PKV-Tarife jedoch Lücken aufweisen können. Dies hängt vom jeweils abgeschlossenen Tarif ab.

„Kein PKV-Tarif erfüllt die 104 Mindestleistungskriterien der GKV“, berichtet Premiumcircle-Geschäftsführer Gorr. Der schlechteste untersuchte Tarif deckt demnach nur 48 Leistungen ab, auf die jeder Kassenpatient einen Anspruch hat, während der beste Tarif 99 Leistungen aus dem GKV-Katalog umfasst.

Nimmt man die drei Extraleistungen hinzu, die nach Ansicht des Beratungshauses eine Gesundheitsversorgung mindestens bieten sollte, so wurden von den untersuchten 107 Mindestleistungskriterien im Durchschnitt aller Tarife 14,5 Prozent übererfüllt, 64,6 Prozent erfüllt, 2,6 Prozent teilweise erfüllt und 18,3 Prozent nicht erfüllt.

Wo sich die größten Lücken im PKV-Schutz zeigen

Doch wo zeigen sich nach Ansicht der Studienmacher die größten Leistungslücken? Diese sind:

Im Durchschnitt aller PKV-Tarife weist den höchsten Nichterfüllungsgrad mit 41,8 Prozent der Bereich „Familienversorgung“ auf. Das betrifft zum Beispiel Fragen, in welchem Umfang nicht rechtswidrige Schwangerschaftsabbrüche versichert sind, die Kostenerstattung für eine stationäre Unterbringung des Säuglings, wenn die Mutter nach der Entbindung aufgrund gesundheitlicher Probleme länger in der Klinik bleiben muss, oder Beitragsfreiheit in Elternzeit.
Der zweithöchste Nichterfüllungsgrad der privaten Versicherer zeigt sich mit 38,7 Prozent im Bereich „Krankenpflege und Palliativversorgung“. Ein Beispiel sind Leistungen der Krankenhausersatzpflege: pflegerische Maßnahmen, die nach einer Krankenhausbehandlung zu Hause oder in einer Einrichtung stattfinden, um hilfsbedürftigen Patienten eine bessere Heilung zu ermöglichen. Auch die Hospizversorgung von sterbenskranken Menschen wird hierunter gefasst.
Den dritthöchsten Nichterfüllungsgrad gibt es mit 33,3 Prozent im Bereich „Anschlussheilbehandlung, Reha und Kur“. Hier sehen manche PKV-Tarife nur sehr eingeschränkte oder keine Leistungen für Kuraufenthalte oder Maßnahmen wie eine Alkoholentziehung vor.
Ebenfalls als problematisch werden Leistungslücken bezüglich bestimmter Präventionsmaßnahmen (25,0 Prozent Nichterfüllungsgrad) und Psychotherapie (20,0 Prozent) betrachtet. So bieten einzelne Tarife zum Beispiel nur eine sehr eingeschränkte Erstattung ambulanter Sitzungen bei einem Psychologen oder zahlen keine Gesundheitsschulungen für Diabetiker. Allerdings garantiert mehr als jeder vierte Privatversicherer in seinen Tarifen auch umfangreichere Präventionsangebote als die Krankenkassen.

Leistungen nicht vom Beitrag abhängig

Bei den ausgewerteten Tarifen zeigt sich, dass der Leistungsumfang nicht allein vom Beitrag abhängt. Im Modellfall eines 35-jährigen Versicherungsnehmers mit zehn Prozent Selbstbeteiligung und 650 Euro Selbstbehalt wurde auch das Preisniveau berücksichtigt.

Der günstigste Tarif stammt von der Ottonova Krankenversicherung AG. Mit 95 von 107 erfüllten Mindestkriterien platziert sich der Tarif im vorderen Leistungsdrittel und kostet im Modellfall rund 624 Euro monatlich.

Das teuerste Angebot in der Modellrechnung stammt von der Münchener Verein Krankenversicherung a.G. mit rund 982 Euro Monatsprämie. Es erfüllt laut Studie 77 von 107 Kriterien. Dem entgegen kostet der leistungsfähigste Tarif mit 102 erfüllten Kriterien rund 705 Euro: Es handelt sich um ein Angebot der Bayerischen Beamtenkrankenkasse AG.

PKV-Verband weist Studie zurück

Der Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. weist die Studienergebnisse zurück. Bezugnehmend auf den Bericht des Nachrichtenmagazins Spiegel heißt es: Er könne „die Behauptungen und Vermutungen nicht nachvollziehen“. Auch dass privat Krankenversicherte häufig klagen müssen, um an Leistungen zu kommen, verneint der Verband.

„Die Erstattung von Arztrechnungen erfolgt in aller Regel reibungslos, nur in wenigen Einzelfällen kommt es zu Beschwerden. Jedes Jahr werden mehr als 70 Millionen Rechnungen zur Erstattung eingereicht, 2024 gab es dabei nur in 0,0017 Prozent der Fälle Eingaben beim PKV-Ombudsmann“, schreibt der PKV-Verband in einer Stellungnahme auf seiner Webseite.

„Auch die jüngste repräsentative Umfrage des Allensbach-Instituts bei Privatversicherten (Dez. 2024) belegt eine sehr hohe Zufriedenheit mit der eigenen Versicherung in Höhe von 94,6 Prozent“, so der Verband weiter.

Keine Statistik zu Klagen gegen private Krankenversicherer

Dem hält der Spiegel im aktuellen Heft entgegen, dass es keine Statistik darüber gebe, wie oft Privatversicherte gegen ihren Krankenversicherer klagen, folglich die Zahlen des PKV-Ombudsmannes nur begrenzt aussagefähig seien. Streitpunkt sei oft die medizinische Notwendigkeit von Leistungen.

Das Magazin porträtiert unter anderem die Eltern eines Kindes, das seit der Geburt an einer schweren Hirnschädigung leidet. Die Eltern hätten viele Leistungen für ihren Sohn nur über den Klageweg erhalten. So habe die Familie in drei Gerichtsverfahren bereits mehr als 40.000 Euro an Leistungen juristisch erstritten.

Das Magazin zitiert Dr. Juliane Winter, Rechtsanwältin für Medizinrecht und Inhaberin der Kanzlei Medizin.legal. Sie rät allen Privatversicherten zum Abschluss einer Rechtsschutzversicherung. „Ohne Rechtsbeistand kommen viele Privatversicherte nicht weiter“, so die Juristin.