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Worüber sich Privatversicherte am häufigsten beklagen

2.2.2021 – Krankenversicherte reichten im vergangenen Jahr weniger Reklamationen beim PKV-Ombudsmann ein als 2019. Die Corona-Pandemie sorgte also nicht für ein erhöhtes Beschwerdeaufkommen, aber für einige neue Problem- und Fragenkomplexe. Dies geht aus dem jetzt vorgelegten Tätigkeitsbericht 2020 hervor. Der Großteil der zulässigen Eingaben entfiel erneut auf die Vollversicherung. Hier waren Gebührenstreitigkeiten der häufigste Beschwerdeanlass.

Im vergangenen Jahr gingen beim Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung (PKV-Ombudsmann) 5.906 Schlichtungsanträge ein. Dies ist dem am Montag vorgelegten Tätigkeitsbericht 2020 (PDF, 2,0 MB) zu entnehmen.

Dies entspricht im Vergleich zum Vorjahr (VersicherungsJournal 4.2.2020) einem Rückgang um 0,8 Prozent. Zuletzt wurden 2015 weniger Eingaben gezählt. Die Zahl der zulässigen Beschwerden erhöhte sich um 1,4 Prozent auf 5.074.

Beschwerden PKV-Ombudsmann 2010 bis 2020 (Bild: Wichert)

Der Anteil der Ablehnungen erreichte mit etwa 14 Prozent den zweitniedrigsten Stand seit 2010. In 2015 war der Anteil mit über 30 Prozent mehr als doppelt so groß ausgefallen.

Verschwindend geringe Beschwerdequote

Gemessen an den über 40 Millionen Verträgen in der PKV entspricht dies einer Beschwerdequote von weit unter 0,02 Prozent, wird in dem Bericht erläutert und ergänzt: „Dies spricht für eine weiterhin hohe Zufriedenheit der Versicherten mit ihrer privaten Krankenversicherung und insbesondere auch für ein lösungsorientiertes Beschwerdemanagement der Krankenversicherer.“

Würde man die Quote auf die vielfache Zahl der Abrechnungs- und Erstattungsvorgänge berechnen würde sie noch wesentlich geringer ausfallen.

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Vollversicherung am häufigsten betroffen

Den häufigsten Zankapfel stellte auch im vergangenen Jahr die Vollversicherung dar. Jedoch war der Anteil mit knapp 76 Prozent deutlich niedriger ausgeprägt als in den Vorjahren. In der Spitze waren es fast acht Prozentpunkte mehr.

2018 hatte allerdings ein Sonderfaktor den Anteil der Vollversicherung in die Höhe getrieben. Allein gegen Jahresende war eine „außergewöhnlich“ hohe Zahl von Eingaben (fast 1.200) gegen Beitragsanpassungen zu verzeichnen gewesen. Kurz zuvor hatte der Bundesgerichtshof im sogenannten Treuhänderstreit zu Gunsten der PKV entschieden (20.12.2018).

In der Folge war seinerzeit nur etwa jede achte Reklamation auf die Zusatzversicherung entfallen. 2020 wurde mit über einem Fünftel der höchste Anteil auf Siebenjahressicht erreicht. In etwa jede 33. Eingabe war im vergangenen Jahr der Pflegepflicht-Versicherung zuzurechnen. Ein Jahr zuvor traf dies noch auf etwa jeden 26. Schlichtungsantrag zu.

Beschwerden PKV-Ombudsmann Verteilung (Bild: Wichert)

Krankenvoll: Gebührenstreitigkeiten häufigster Beschwerdegrund

In der Vollversicherung nahmen, wie schon im Vorjahr, Gebührenstreitigkeiten mit über 22 Prozent Anteil den Spitzenplatz unter den Reklamationsgründen ein. Hierunter sind Fragen zur korrekten Abrechnung von (zahn-)ärztlichen Leistungen zusammengefasst.

Annähernd ein Fünftel der zulässigen Eingaben entfiel auf Fragen im Zusammenhang mit der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlungsmaßnahme. Dazu zählen alle Anträge, die mit der Erstattungsfähigkeit von Heilbehandlungen und Krankenhausaufenthalten zusammenhängen.

Unverändert rund jede siebte Beschwerde betraf das Segment Arznei-, Hilfs- und Heilmittel. In weiterhin etwa jedem zehnten Fall ging es um Vertragsauslegungen. Beitragsanpassungen beziehungsweise die Beitragshöhe waren erneut nur in circa jedem 17. Fall der Anlass, dass der PKV-Ombudsmann kontaktiert wurde

Beschwerden PKV-Ombudsmann Gründe (Bild: Wichert)

Gut jede sechste Schlichtung erfolgreich

Die Ombudsstelle konnte 2020 über 5.400 Schlichtungsanträge abschließen, geht aus dem Tätigkeitsbericht weiter hervor. Hier sind im Vorjahr offen gebliebene Verfahren mit eingerechnet. Eine Einigung konnte der PKV-Ombudsmann in etwa jedem sechsten Fall erzielen (18,6 Prozent). Zwei Jahre zuvor lag der Anteil noch bei über einem Viertel (4.2.2019).

Den vergleichsweise hohen Anteil der „erfolglosen“ Eingaben hat die Schlichtungsstelle in einem früheren Bericht wie folgt erklärt:

„Aufgrund des sehr niedrigschwelligen Angebots (kostenfrei, Schlichtungsantrag einfach zu stellen) werden zahlreiche Begehren an den Ombudsmann herangetragen, bei denen der Schwerpunkt der Tätigkeit des Ombudsmanns im Ergebnis darin besteht, den Versicherungsnehmern ihren Versicherungsvertrag zu erläutern und Fehlvorstellungen aufzuklären.“

Auch hier werde selbstverständlich eine Schlichtung versucht, aber aufgrund der Anliegen sei eine solche in diesen Fällen regelmäßig nicht zu erzielen. Dem Ombudsmann bleibe in diesen Fällen nur, dem Versicherten die Entscheidung der einzelnen Unternehmen verständlich darzulegen und die Hintergründe zu erläutern. „Dieser Dienst wird von den Versicherten durchaus positiv aufgenommen, die für nachvollziehbare Erläuterungen dankbar sind.“

Corona-Pandemie führt zu neuen Fragestellungen

Das Themenfeld Corona machte sich zwar laut dem aktuellen Tätigkeitsbericht „hinsichtlich der Zahl der eingegangenen Verfahren bei dem Ombudsmann im Ergebnis im Jahr 2020 nicht bemerkbar.“

Gleichwohl sorgte die Pandemie für neue Problemstellungen, die eine Vielzahl neuer Fragen bei den Versicherten aufgeworfen habe. Hier sei es beispielsweise um die Pflicht zur Beitragszahlung gegangen, selbst wenn Arztbesuche nur noch eingeschränkt möglich waren.

Hierzu führt der Schlichter aus, dass eine Entbindung von der Pflicht zur Beitragszahlung selbst dann nicht in Betracht komme, wenn die Terminvergabe seitens der Ärzte pandemiebedingt lediglich eingeschränkt erfolgt sein sollte.

Was passiert, wenn Arztbesuche nur eingeschränkt möglich sind?

Hierbei sei zu berücksichtigen, dass es zwischen den Ärzten und den Versicherern keine unmittelbaren Vertragsbeziehungen gebe, sondern vielmehr zwei voneinander unabhängige vertragliche Beziehungen bestünden.

Zum einen sei dies der Behandlungsvertrag zwischen dem Patienten und dem Arzt, zum anderen der Krankenversicherungs-Vertrag zwischen dem Versicherten und seinem Versicherer. Folglich hätten die Versicherer keinen Einfluss auf die Terminvergabe durch die Ärzte.

Darüber hinaus habe der Versicherungsschutz unabhängig davon, ob Arzttermine wahrgenommen werden konnten, in den bei der Schiedsstelle geführten Verfahren ununterbrochen fortbestanden.

Schutzmasken sind keine „Hilfsmittel“

Ein weiterer, Corona-bedingt neuer Problemkomplex habe die Erstattungsfähigkeit vorbeugender Maßnahmen wie Schutzmasken (FFP2 oder FFP3) durch die Versicherer zum Inhalt gehabt. Auch wenn die Vertragswerke in der Regel die Erstattung von Aufwendungen für Hilfsmittel vorsähen, so könnten Schutzmasken laut der Schlichtungsstelle nicht als solche angesehen werden.

Denn Hilfsmittel seien nach BGH-Rechtsprechung definiert als „technische Mittel, die körperliche Defekte über längere Zeit auszugleichen suchen und damit unmittelbar eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrnehmen sollen, ohne dessen Funktionsfähigkeit wiederherzustellen“, heißt es in der Publikation.

Dies treffe auf FFP2- und FFP3-Masken eben nicht zu, da diese der Vermeidung einer möglichen Ansteckung mit einer über die Luft übertragbaren Krankheit dienten. „Damit steht fest, dass es sich um vorbeugende Maßnahmen handelt, die grundsätzlich nicht versichert sind. Selbstverständlich können Ausnahmen hiervon im Einzelfall vertraglich geregelt sein“, wird in dem Tätigkeitsbericht hervorgehoben.

Allerdings hat es der Ombudsmann „wohlwollend zur Kenntnis genommen, dass die Versicherer sich durchaus zu Kulanzlösungen bereiterklärt hätten“, heißt es in dem Bericht. Die Zahl der entsprechenden Anfragen dürfte schon allein deshalb zurückgehen, da seit Kurzem für bestimmte Risikogruppen ein Anspruch auf bestimmte Schutzmasken bestehe. Diese werden vom Bund bereitgestellt und in den Apotheken ausgegeben.

 
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