Wie teuer darf ein Hilfsmittel sein?

2.7.2018 – Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs dürfen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung nicht auf kostengünstigere, aber weniger wirksame Hilfsmittel verwiesen werden. Sie haben vielmehr einen Anspruch auf einen möglichst weitgehenden Ausgleich ihres Funktionsdefizits. Das hat das Landessozialgericht Baden-Württemberg mit Urteil vom 19. Juni 2018 entschieden (L 11 KR 1996/17).

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Die Klägerin litt seit 15 Jahren unter den Folgen einer stetig fortschreitenden Multiplen Sklerose (MS). Ihre Gehfähigkeit war stark eingeschränkt.

Gestützt auf eine Verordnung ihres Arztes, beantragte sie bei ihrem gesetzlichen Krankenversicherer die Übernahme der Kosten für ein technisch aufwendiges Fußhebersystem. Das System sendet drahtlos kleine elektrische Impulse an den Wadenbeinnerv und stimuliert dadurch die Fußheber.

Zudem erfasst es in Echtzeit die Gehposition, die verschiedenen Gehgeschwindigkeiten sowie Änderungen in der Untergrundbeschaffenheit. Dadurch wird deutlich die Gehfähigkeit der Anwender verbessert.

Deutliche Verbesserung der Gehfähigkeit

All das wurde von dem Krankenversicherer auch nicht in Frage gestellt. Er lehnte es dennoch ab, den Wunsch der Klägerin auf Übernahme der Kosten von fast 6.000 Euro zu erfüllen. Das begründete er damit, dass die Nutzung herkömmlicher deutlich kostengünstigerer Lösungen, wie etwa die einer Peronäusschiene oder einer Fußheberorthese, ausreichen würden.

Im Übrigen habe der Gemeinsame Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen (GBA) keine positive Empfehlung für die von der Versicherten geforderten Art der Krankenbehandlung abgegeben.

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Keine Empfehlung erforderlich

Mit ihrer gegen den Ablehnungsbescheid ihrer Krankenkasse eingereichten Klage hatte die Versicherte sowohl beim Stuttgarter Sozialgericht als auch beim Landessozialgericht Baden-Württemberg Erfolg. Letzteres wies jetzt die Berufung des Krankenversicherers gegen die Entscheidung der Vorinstanz als unbegründet zurück.

Das Gericht stellte zunächst einmal fest, dass das von der Klägerin gewünschte Fußhebersystem keine positive Auswirkung auf den Verlauf ihrer MS-Erkrankung hat. Es diene auch nicht der eigentlichen Krankenbehandlung, sondern habe als Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich das Ziel, die Gehfähigkeit und Mobilität der Versicherten zu verbessern.

Daher sei, anders als von dem Krankenversicherer vorgetragen, keine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses erforderlich. Denn es würde nicht um eine neue Methode der Krankenbehandlung gehen.

Anspruch auf weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits

Im Vordergrund stehe vielmehr der unmittelbare Behinderungsausgleich. In diesem dürften Versicherte jedoch nicht auf kostengünstigere, aber weniger wirksame Hilfsmittel verwiesen werden. Sie hätten vielmehr einen Anspruch auf einen möglichst weitgehenden Ausgleich ihres Funktionsdefizits. Dabei sei der aktuelle Stand des medizinischen und technischen Fortschritts zu berücksichtigen.

Nach Einholung eines Gutachtens zeigten sich die Richter davon überzeugt, dass das neue Fußhebersystem entscheidende Verbesserungen für die Gehfähigkeit und Mobilität der Klägerin mit sich bringt. Sie habe daher einen Anspruch auf Übernahme der Anschaffungs- sowie verschiedener Zusatzkosten, wie die für eine Einweisung, Anpassung und eines Software-Updates, durch ihren gesetzlichen Krankenversicherer.

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Gesetzliche Krankenversicherung
 
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