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Wann eine Augenoperation medizinisch notwendig ist

20.5.2019 – Auch eine geringfügige Fehlsichtigkeit kann mit Blick auf eine bestehende Korrekturbedürftigkeit eine Krankheit im Sinne der Versicherungs-Bedingungen einer privaten Krankenversicherung darstellen. Das hat das Oberlandesgericht Stuttgart mit Urteil vom 11. April 2019 (7 U 146/18) entschieden und damit die Vorinstanz korrigiert.

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Der als Schreiner tätige Kläger mittleren Alters war weitsichtig. Weil ihn das in seiner Berufstätigkeit einschränkte, entschloss er sich dazu, die Fehlsichtigkeit mithilfe einer Augenoperation korrigieren zu lassen. Dazu wurden ihm zwei Kunstlinsen eingesetzt.

Keine medizinische Notwendigkeit?

Die Kosten für den Eingriff in Höhe von knapp 5.600 Euro machte er gegenüber seinem privaten Krankenversicherer geltend. Der bestritt jedoch eine medizinische Notwendigkeit. Denn bei einer Fehlsichtigkeit von lediglich +0,2 Dioptrien habe sich der Betroffene ebenso gut einer Lesebrille bedienen können. Der Versicherer lehnte es daher ab, die Kosten der Operation zu übernehmen.

In der ersten Instanz schloss sich das Stuttgarter Landgericht dieser Argumentation an. Denn dem Versicherten seien auch ohne eine Operation Tätigkeiten wie Lesen und die Teilnahme am Straßenverkehr problemlos möglich gewesen. Das Gericht wies die Klage des Mannes daher als unbegründet zurück.

Der Operierte ging daraufhin in Berufung. Das Oberlandesgericht der Stadt hielt die Klage für begründet.

Unzureichende Korrektur durch eine Brille

Nach Ansicht der Richter stellt die Augenoperation, welcher sich der Schreiner unterzogen hat, eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der Versicherungs-Bedingungen dar. Er habe daher einen Anspruch auf Erstattung der dadurch entstandenen Kosten.

Bei der Beurteilung, ob eine Krankheit im Sinne der Bedingungen vorliegt, sei es entgegen der Auffassung des Landgerichts nicht ausschließlich entscheidend, ob dem Versicherungsnehmer ohne entsprechende Korrektur Tätigkeiten wie Lesen und die Teilnahme am Straßenverkehr beschwerdefrei möglich seien.

Berücksichtigt werden müsse vielmehr auch, ob ein Betroffener seine Berufstätigkeit aufgrund der Fehlsichtigkeit noch beschwerdefrei ausüben könne.

Davon könne im Fall des Klägers nicht ausgegangen werden. Denn ein Sachverständiger habe bestätigt, dass eine operative Korrektur im Nahbereich im Hinblick auf seine Berufstätigkeit erforderlich war. Selbst mit einer Gleitsichtbrille habe die Fehlsichtigkeit insbesondere bei Überkopfarbeiten nämlich nicht ausreichend ausgeglichen werden können.

Medizinische Notwendigkeit

Die Fehlsichtigkeit des Patienten sei daher trotz des geringen Grades als korrekturbedürftige Krankheit im Sinne der Versicherungs-Bedingungen seines privaten Krankenversicherers anzusehen.

„Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.

Steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, ist grundsätzlich eine Eintrittspflicht des Versicherers gegeben“ – heißt es dazu in der Urteilsbegründung.

Die Richter ließen keine Rechtsmittel gegen ihre Entscheidung zu.

Schlagwörter zu diesem Artikel
AVB · Beschwerde
 
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