PKV-Versicherer knausert bei Wartungskosten

11.1.2019 – Die bedingungsgemäße Verpflichtung eines privaten Krankenversicherers, einem Versicherten die Anschaffung einer Prothese zu finanzieren, umfasst auch deren Wartungs- und Reparaturkosten. Das hat der Bundesgerichtshof mit Urteil vom 7. November 2018 entschieden (IV ZR 14/17).

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Dem Kläger war nach einem Unfall im Mai 2013 ein Teil seines linken Beins amputiert worden. Er trägt seitdem eine Beinprothese, sie ist mit einem computergesteuerten Kniegelenk ausgestattet.

Die Anschaffungskosten der Prothese in Höhe von mehr als 40.000 Euro wurden von seinem privaten Krankenversicherer erstattet. Mit dem Erwerb des Hilfsmittels war eine dreijährige Herstellergarantie verbunden. Die Garantiebedingungen enthielten die Auflage, dass nach 24 Monaten eine Inspektion durchgeführt werden muss, um die Betriebssicherheit aufrechtzuerhalten.

Keine bedingungsgemäße Heilbehandlung?

Diese Inspektion ließ der Kläger fristgerecht im Jahr 2015 durchführen. Weil dabei Verschleißteile ausgewechselt wurden, die nicht der Garantie unterlagen, entstanden Kosten in Höhe von fast 1.700 Euro. Der Kläger verlangte von seinem Krankenversicherer, diese zu erstatten.

Der Versicherer lehnte es ab, die Kosten zu übernehmen. Er brachte vor, dass die Wartung eines Hilfsmittels keine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der Versicherungs-Bedingungen darstellt. Im Übrigen könnten Aufwendungen für Hilfsmittel gleicher Art bedingungsgemäß nur einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattet werden. Das gelte auch für die Kosten einer Wartung.

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Lebenslanger Versicherungsfall

Dieser Argumentation schlossen sich die Vorinstanzen an. Sie wiesen die Klage des Versicherten auf Erstattung der Wartungskosten durch seinen Versicherer als unbegründet zurück. Doch damit wollte sich der Kläger nicht abfinden. Er legte Revision beim Bundesgerichtshof ein. Dort erlitt der Krankenversicherer eine Niederlage.

Nach Ansicht des Bundesgerichtshofs ist der Versicherungsfall nicht durch die Erstversorgung des Klägers mit einer Beinprothese abgeschlossen worden. Er dauert wegen des irreparablen Beinverlustes vielmehr lebenslänglich fort.

Erhalt der Funktionsfähigkeit und Betriebssicherheit

Ein durchschnittlicher Versicherter werde den in den Bedingungen verwendeten Begriff „Beinprothese“ so verstehen, dass damit alle Teile gemeint sind, die in ihrer Gesamtheit die Prothese bilden. Diese diene in ihrer bestimmungsgemäßen Nutzung als Körperersatzstück.

Das vom Versicherer gegebene Leistungsversprechen beziehe sich folglich nicht auf die Anschaffungskosten einer Beinprothese, sondern erfasse auch Kosten, die erforderlich seien, um die bestimmungsgemäße Funktion und den sicheren Gebrauch des Hilfsmittels aufrechtzuerhalten. Dazu gehörten mithin Wartungs- und Reparaturkosten sowie Kosten für den Austausch von Verschleißteilen.

„Entscheidend ist, dass der Kläger nicht die Erstattung von Kosten für den Betrieb des computergesteuerten Kniegelenks, sondern die Erstattung von Kosten für den Erhalt der Funktionsfähigkeit und Betriebssicherheit seiner Beinprothese verlangt“, so der Bundesgerichtshof.

Nicht auf den Fall des Klägers anwendbare Klausel

Der Versicherer könne sich auch nicht darauf berufen, dass Aufwendungen für Hilfsmittel gleicher Art bedingungsgemäß nur einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig seien.

Denn die entsprechende Klausel sei nur auf Fälle anzuwenden, in denen für den Kläger eine Beinprothese gleicher Art, das heißt eine neue oder zusätzliche Prothese mit computergesteuertem Kniegelenk, innerhalb von drei Jahren angeschafft werden sollte. Das sei jedoch nicht der Fall gewesen.

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