Krankenversicherer knapst bei moderner Behandlungsmethode

15.4.2019 – Wenn eine relativ neue Behandlungsmethode einem Versicherten nachweislich einen relevanten medizinischen Vorteil verschafft, darf sich sein privater Krankenversicherer nicht darauf berufen, dass jener sich auch auf eine kostengünstigere herkömmliche Art behandeln lassen könne. Das geht aus einem Urteil des Amtsgerichts Dortmund vom 26. März 2019 hervor (423 C 1565/18).

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Der Kläger litt an beiden Augen unter Grauem Star. Er ließ sich im November 2017 in einer norddeutschen Klinik operieren. Der Eingriff erfolgte mit Hilfe eines sogenannten Femtosekundenlasers, einer Operationsmethode, die ihm von dem behandelnden Arzt empfohlen worden war.

Sperriger Krankenversicherer

Der private Krankenversicherer des Klägers weigerte sich anschließend, die dabei im Vergleich mit der herkömmlichen Operationsmethode entstandenen Mehrkosten zu übernehmen.

Das begründete er damit, dass der Einsatz eines Femtosekundenlasers medizinisch nicht notwendig gewesen wäre. Denn die Operationsmethode sei einer herkömmlichen Kataraktoperation nicht überlegen. Erstattungsfähig seien jedoch nur die Kosten medizinisch notwendiger Eingriffe.

Medizinische Notwendigkeit vertretbar

Letzteres wurde von dem mit dem Fall befassten Dortmunder Amtsgericht nicht bestritten. Es gab der Klage des Versicherten auf vollständige Erstattung der Behandlungskosten, die ihm in Rechnung gestellt worden waren, gleichwohl statt.

Nach Ansicht des Gerichts ist eine Behandlungsmaßnahme immer dann medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar ist, sie als solche anzusehen.

„Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern oder ihren Verschlimmerungen entgegenzuwirken, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers“, so das Gericht.

Diverse Vorteile für den Patienten

Nach Anhörung einer medizinischen Sachverständigen zeigte sich das Dortmunder Amtsgericht davon überzeugt, dass ein Eingriff mit Hilfe eines Femtosekundenlasers derzeit die fortschrittlichste Operationstechnik bei einem Grauen Star darstellt. Die Methode sei nicht nur deutlich sicherer und schonender als eine klassische Kataraktoperation. Sie verschaffe den Patienten darüber hinaus diverse Vorteile.

Der Versicherer wurde daher dazu verurteilt, dem Kläger die Mehrkosten, die durch den Einsatz des Femtosekundenlasers entstanden waren, zu erstatten.

Zuvor waren sowohl das Verwaltungsgericht Koblenz (VersicherungsJournal 28.3.2017) als auch das Amtsgericht Köln (VersicherungsJournal 10.1.2019) in zwei vergleichbaren Fällen zu einer gleichen Einschätzung wie das Dortmunder Amtsgericht gelangt.

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