Krankenkasse verweigert Medikament trotz Gefahr für das ungeborene Kind

26.1.2023 – Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 24. Januar 2023 (B 1 KR 7/22 R) entschieden, dass die Grundsätze der Arzneimittelzulassung auch für Schwangerschaftsrisiken gelten. Werdende Mütter haben daher in der Regel keinen Anspruch auf die Versorgung mit einem noch nicht zugelassenen Medikament durch ihren gesetzlichen Krankenversicherer.

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Eine in der neunten Woche Schwangere hatte sich mit dem Cytomegalievirus infiziert. Für die Frau selbst bestand zwar keine Gefahr, wohl aber ein Ansteckungsrisiko für ihr ungeborenes Kind mit potenziell schwerwiegenden Folgen bis hin zu einer Fehlgeburt.

Medikament noch nicht abschließend erforscht

Zwar kommen bei der großen Mehrheit der Schwangerschaften infizierter Mütter die Kinder gesund zur Welt. Die Frau wollte jedoch kein Risiko eingehen. Sie beantragte bei ihrem gesetzlichen Krankenversicherer die Versorgung mit einem verschreibungspflichtigen Medikament, das in Deutschland nur zur Prophylaxe einer Virusinfektion im Rahmen einer immunsuppressiven Therapie zugelassen ist.

Allerdings liegt noch keine europäische Arzneimittelzulassung vor. Das Mittel soll zwar die Ansteckungs-Wahrscheinlichkeit für das Ungeborene verringern, die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit bei Schwangerschaften sind jedoch noch nicht abschließend erforscht. Trotz allem ließ sich die Versicherte auf eigene Kosten dreimal ambulant mit dem Medikament behandeln.

Die Kosten in Höhe von fast 9.000 Euro verlangte sie von ihrer Krankenkasse ersetzt zu bekommen. Mit dem Argument der für den Einsatzzweck der Klägerin fehlenden Zulassung verweigerte diese die Leistung.

Streit um 9.000 Euro mit der Krankenkasse

Zu Recht, entschieden die Richter des Bundessozialgerichts. Sie wiesen die Revision der Frau gegen ein Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts als unbegründet zurück. Der Staat müsse das Leben und die körperliche Unversehrtheit der Versicherten schützen. Das erstrecke sich bei Schwangeren auch auf das ungeborene Kind.

Die Ausgestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung obliege dem Gesetzgeber. Versicherte hätten daher nur in extremen Ausnahmefällen einen Anspruch auf die Versorgung mit nicht oder nicht ausreichend zugelassenen Arzneimitteln. Voraussetzung sei eine notstandsähnliche Situation.

Es müsse also eine hohe Wahrscheinlichkeit für einen tödlichen oder besonders schweren Krankheitsverlauf bestehen. Das sei hier nicht der Fall. Denn die statistische Wahrscheinlichkeit, dass ihr Kind wegen des Virus einen schweren Schaden erleiden oder gar sterben werde, habe lediglich 16 Prozent betragen.

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Gesetzliche Krankenversicherung
 
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