Krankenkasse lehnt medizinisch notwendige Kieferorthopädie ab

7.8.2019 – Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung haben nur in medizinisch begründeten Fällen einen Anspruch auf die Erstattung der Kosten einer kieferorthopädische Behandlung. Dazu gehört eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Das geht aus einem kürzlich veröffentlichten Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 6. Juni 2019 hervor (S 23 KR 6776/18).

WERBUNG

Der Kläger hatte in der Zeit von März 2004 bis März 2013 eine kieferorthopädische Behandlung durchführen lassen. Dadurch waren Kosten in Höhe von rund 7.500 Euro entstanden.

Nicht eingehaltener Beschaffungsweg

Nachdem er die Rechnungen zunächst selbst beglichen hatte, beantragte er im März 2014 erstmals die Erstattung dieser Kosten bei seinem gesetzlichen Krankenversicherer. Der lehnte den Antrag aus verschiedenen Gründen ab.

Der Fall landete schließlich vor dem Stuttgarter Sozialgericht. Dort erlitt der Versicherte eine Niederlage.

Das Gericht sah es als erwiesen an, dass der Mann den auf dem Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung beruhenden Beschaffungsweg nicht eingehalten hat. Danach können die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung grundsätzlich nur dann übernommen werden, wenn diese vor der Behandlung bei der zuständigen Krankenkasse beantragt worden ist.

Eine solche Beantragung habe der Patient versäumt. Der Versicherer müsse die Behandlungskosten daher schon allein aus diesem Grund nicht übernehmen.

Fünf Indikationsgruppen

Im Übrigen hätten Versicherte in medizinisch begründeten Fällen nur dann einen Anspruch auf eine kieferorthopädische Versorgung auf Kosten ihrer Krankenkasse, wenn eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliege, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtige oder zu beeinträchtigen drohe.

Ob ein solcher Fall vorliege, bestimme sich nach den fünf von dem Gemeinsamen Bundesausschuss entwickelten Richtlinien zu den kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG). Voraussetzung für einen Anspruch sei, dass ein Versicherter mindestens in die Gruppe drei eingestuft werde.

Bei dem Kläger sei jedoch eine Einstufung in die Gruppe zwei erfolgt. Zu der gehöre zum Beispiel ein Engstand der Zähne, ein Kreuzbiss oder ein offener Biss.

Der Versicherte habe daher auch aus diesem Grund keinen Anspruch auf Übernahme der Behandlungskosten. Denn nicht für alles, was medizinisch notwendig sei, sei die gesetzliche Krankenversicherung leistungspflichtig.

Schlagwörter zu diesem Artikel
Gesetzliche Krankenversicherung
 
WERBUNG
WERBUNG
Mehr Umsatz durch professionelle Kundenpflege

Ob Kundenzeitung, Homepage oder Newsletter – durch regelmäßige Fachinformationen bieten Sie Ihren Kunden echten Nutzen.
Sie haben keine Zeit dafür? Die Autoren des VersicherungsJournals nehmen Ihnen das Schreiben ab.

Jetzt auch für Ihren Social Media Auftritt.

Eine Leseprobe und mehr Informationen finden Sie hier...

WERBUNG
VersicherungsJournal in Social Media

Besuchen Sie das VersicherungsJournal auch in den sozialen Medien:

  • Facebook – Ausgewähltes für den Vertrieb
  • Twitter – alle Nachrichten von VersicherungsJournal.de
  • Xing – über den Verlag
  • Xing News – Ausgewähltes zu Karriere und Unternehmen
  • Youtube – Hintergründe zum Buchprogramm
WERBUNG
Premium-Abo mit Zufriedenheitsgarantie

Sichern Sie sich Ihren Wissensvorsprung mit einem besonderen Vorteil.

Entscheiden Sie sich noch in diesem August für das Jahres-Abo, können Sie sechs Monate lang ohne Angabe von Gründen von dem Auftrag zurücktreten und erhalten den bezahlten Beitrag in voller Höhe zurück.

Nutzen auch Sie die Geld-zurück-Garantie spätestens bis zum Monatsende und melden Sie sich hier für das Abo an!

Ihr Wissen und Ihre Meinung sind gefragt

Ihre Leserbriefe können für andere Leser eine wesentliche Ergänzung zu unserer Berichterstattung sein. Bitte schreiben Sie Ihre Kommentare unter den Artikel in das dafür vorgesehene Eingabefeld.

Die Redaktion freut sich auch über Hintergrund- und Insiderinformationen, wenn sie nicht zur Veröffentlichung unter dem Namen des Informanten bestimmt ist. Wir sichern unseren Lesern absolute Vertraulichkeit zu. Schreiben Sie bitte an redaktion@versicherungsjournal.de.

Allgemeine Pressemitteilungen erbitten wir an meldungen@versicherungsjournal.de.

WERBUNG
Kunden gewinnen mit Vorträgen

Kunden gewinnen mit Vorträgen

Termine und Empfehlungen gehören zum Einmaleins im Versicherungsvertrieb. Wie sich die Erfolgsquoten steigern lassen, zeigt ein Praktikerhandbuch.

Mehr Informationen erhalten Sie hier...

Diese Artikel könnten Sie noch interessieren
20.8.2019 – Digitale Angebote werden von Patienten unterschiedlich bewertet. Welche Leistungen angenommen und was abgelehnt wird, zeigt eine Umfrage. (Bild: KBV) mehr ...
 
20.8.2019 – Eine gesetzlich Krankenversicherte hatte einen nicht zugelassenen Behandler aufgesucht. Den wollte die Krankenkasse nicht zahlen. Der Fall wurde vor dem Stuttgarter Sozialgericht entschieden. (Bild: Pixabay, CC0) mehr ...
 
14.8.2019 – Eine erblindete Versicherte wollte sich die Anschaffung eines besonderen Vorlesegeräts finanzieren lassen. Als sich ihr gesetzlicher Krankenversicherer querstellte, traf man sich vor Gericht wieder. (Bild: Pixabay CC0) mehr ...
 
13.8.2019 – Das Wissenschaftliche Institut der PKV hat die Leistungsausgaben von Kassen- und Privatpatienten untersucht. Je nach Leistungsbereich gibt es zum Teil deutliche Unterschiede. (Bild: WIP) mehr ...
 
13.8.2019 – Ein krankgeschriebener Versicherter sollte vorübergehend kein Krankengeld erhalten. Grund: Eine Folgebescheinigung war nicht innerhalb der Meldefrist bei seiner Krankenkasse eingetroffen. Über die Folgen entschied letztendlich das Bundessozialgericht. (Bild: Pixabay CC0) mehr ...
 
12.8.2019 – In Zeiten knapper Kassen im Gesundheitswesen streiten Versicherer gelegentlich auch über Dinge, bei denen juristischen Laien die Haare zu Berge stehen. So auch im Fall einer Nierenkranken, mit dem sich das Mannheimer Sozialgericht zu befassen hatte. (Bild: Tina de Fortunata) mehr ...
 
12.8.2019 – Im Geschäftsjahr 2018 hat die Branche insgesamt Vollversicherte eingebüßt, einzelne Anbieter sogar zweistellig. Aber zehn Gesellschaften konnten gegen den Trend zulegen. Das zeigt die im Map-Report erschienene „Bilanzanalyse: Private Krankenversicherung 2009 bis 2018“. (Bild: Meyer) mehr ...
WERBUNG