Kinderwunsch: Wenn nach drei Versuchen Schluss ist

26.4.2019 – Eine Klausel in den Versicherungs-Bedingungen eines privaten Krankenversicherers, die vorsieht, dass bei einer Kinderwunschbehandlung die Kosten von maximal drei Versuchen erstattet werden, ist rechtlich nicht zu beanstanden. Das geht aus einem Beschluss des Oberlandesgerichts Köln vom 24. Juli 2018 hervor (9 U 54/18).

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Der Kläger leidet unter einer organisch bedingten Sterilität. Um seinen und den Kinderwunsch seiner Ehefrau zu erfüllen, entschloss sich das Paar zu einer künstlichen Befruchtung.

Dazu wurde dem Kläger von seinem privaten Krankenversicherer eine Leistungszusage erteilt. Diese war begrenzt auf die Übernahme der Kosten für drei Versuche. Zur Begründung berief sich der Versicherer auf eine Klausel in den Versicherungs-Bedingungen, die für die Vertragskonstellation des Klägers galten. Danach war eine Beschränkung auf bis zu drei Versuche vereinbart.

Erfolglose Versuche

Das Ehepaar unterzog sich daraufhin jeweils im Februar, April, Mai, Juni und Juli 2016 entsprechenden Behandlungen. Diese blieben jedoch sämtlich ohne Erfolg.

Der Versicherer erklärte sich anschließend dazu bereit, die Kosten für die ersten drei Sitzungen zu übernehmen. Die Übernahme der Kosten für die restlichen zwei Versuche lehnte er jedoch ab und verwies dabei auf den Wortlaut seiner Zusage sowie den der Versicherungs-Bedingungen.

Keine unbegrenzte Erstattung

Zu Recht, urteilten sowohl das in der ersten Instanz mit dem Fall befasste Kölner Landgericht als auch das Oberlandesgericht der Domstadt. Beide Gerichte hielten die Klage, die der Versicherte gegen seinen privaten Krankenversicherer eingereicht hatte, für unbegründet.

Nach Meinung der Richter wird der Kläger dadurch, dass bedingungsgemäß die Erstattung auf maximal drei Versuche beschränkt ist, nicht unangemessen im Sinne von § 307 BGB benachteiligt. Denn hinsichtlich dieser Begrenzung könne nicht festgestellt werden, dass die tarifliche Beschränkung des Versicherungsschutzes wesentliche Rechte und Pflichten des Vertrages derart eingrenzt, dass der Vertragszweck gefährdet wäre.

Weder überraschend noch mehrdeutig

Im Übrigen wisse ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer, dass ein Vertrag mit einem privaten Krankenversicherer keine unbegrenzte Erstattung vorsieht. Die Begrenzung der Anzahl der Kinderwunsch-Behandlungen auf maximal drei Versuche, die im Versicherungsvertrag des Klägers vereinbart ist, sei daher weder überraschend noch mehrdeutig im Sinne von § 305c Absatz 1 BGB.

Dagegen spreche auch, dass sowohl in der gesetzlichen Krankenversicherung als auch beispielsweise in der Beihilfenverordnung des Landes Nordrhein-Westfalen eine Beschränkung der Kinderwunschbehandlung auf drei Versuche besteht.

Rücksichtnahme auf die Versicherten-Gemeinschaft

Eine unbeschränkte Erstattung von Kinderwunsch-Behandlungen widerspreche im Übrigen dem Grundsatz von Treu und Glauben sowie der Pflicht zur Rücksichtnahme auf die Versicherten-Gemeinschaft.

„Der Versicherungsnehmer muss bei der Inanspruchnahme der besonders kostenträchtigen und nicht vital lebensnotwendigen Kinderwunschbehandlung in angemessener Weise Rücksicht auf den Versicherer und die Versicherten-Gemeinschaft nehmen“, heißt es dazu in der Entscheidung des Gerichts.

Zu berücksichtigen sei auch, dass im Rahmen einer privaten Krankenversicherung verschiedene Tarife mit einem unterschiedlichen Leistungsspektrum angeboten werden. Dabei habe sich der Kläger für einen Tarif entschieden, der einen eingeschränkten Leistungsumfang bezüglich des in Frage stehenden Verfahrens vorsieht. Das sei für ihn erkennbar auch Grundlage der Prämienkalkulation gewesen.

Die Richter sahen keine Veranlassung, eine Revision gegen ihre Entscheidung zuzulassen.

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