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Diese Streitpunkte sind Dauerbrenner beim PKV-Ombudsmann

7.2.2020 – Bei der Kostenerstattung für Hilfsmittel gab es im diesjährigen Report des PKV-Ombudsmanns eine Besonderheit: Oft ging es in den Beschwerden um die technische Ausstattung von Hörgeräten. Als Dauerbrenner bezeichnet die Schiedsstelle Konflikte zur veralteten Gebührenordnung.

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Insgesamt sind im vergangenen Jahr 5.953 Beschwerden beim Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung (PKV-Ombudsmann) eingegangen. Dies ist dem jetzt vorgelegten Tätigkeitsbericht 2019 (PDF, 1,9 MB) der Schiedsstelle zu entnehmen.

Die angenommenen Eingaben für die Krankenvollversicherung machten 4.053 Anträge (81 Prozent) aus (VersicherungsJournal 4.2.2020). Die angenommenen Reklamationen zu Krankenzusatz-Versicherungen beziffert der Bericht auf insgesamt 758, was 15,2 Prozent entspricht (5.2.2020).

Reklamation: Kostenerstattung für Hörgeräte

Die Beschwerden der Versicherten fokussierten sich im Berichtsjahr 2019 auf „Beitragserhöhung“, „medizinische Notwendigkeit der Behandlungsmaßnahme“ und „Gebührenstreitigkeiten“. „Damit gab es im Berichtsjahr keine ‚Überraschungen‘ bei der thematischen Ausrichtung des Antragsaufkommens“, heißt es in der vorliegenden Auswertung.

Individuelle Schlichtungsanträge im Bereich der Kostenerstattung für Hilfsmittel bezogen sich „merklich oft auf Hörgeräte“, unterstreicht der aktuelle Bericht. Streitpunkt für die Versicherten: Welche Höhe der Versicherungsleistungen für diese Hilfsmittel sollte der Versicherer übernehmen?

Hier führt der Bericht ein konkretes Beispiel auf: Einer Lehrerin wurden aufgrund einer bestehenden Hörminderung von ihrem behandelnden HNO-Arzt Hörgeräte verschrieben. Sie entschied sich für Geräte zu einem Preis von insgesamt 5.989 Euro. Ihr Krankenversicherer leistete nur in Höhe von 1.500 Euro je Seite, insgesamt also 3.000 Euro.

Die Antragstellerin wandte ein, sie benötige aufgrund ihres Berufs das von ihr gewählte Modell für ihre Arbeit mit den Kindern in der Schule, da der Geräuschpegel sehr hoch sei. Außerdem sehe ihr Tarif keine Einschränkungen vor.

Empfehlung des PKV-Ombudsmanns

Zusätzliche technische Ausstattungsmerkmale für Hörgeräte „dienen aber nicht der Wiederherstellung des Hörvermögens und sind damit nicht medizinisch notwendig zur Behandlung der Schwerhörigkeit“, erklärt der PKV-Ombudsmann. Damit fallen sie auch nicht unter den Versicherungsschutz.

Der Versicherer leiste nur im Rahmen der notwendigen medizinischen Anforderungen. Für die Zusatzausstattung müssten Versicherte „eine Eigenbeteiligung an dem gewählten Hörsystem aufbringen oder ein anderes Hörsystem wählen“, so die Schiedsstelle.

Im Einzelfall rät der Ombudsmann zu einer nochmaligen Prüfung, eventuell mit Begleitung eines Sachverständigen. Man prüfe dann „die Möglichkeiten für eine gütliche Einigung im Schlichtungsverfahren“.

Für die Zukunft empfiehlt die Schiedsstelle, vor dem Kauf von Hörgeräten einen Kostenvoranschlag beim privaten Krankenversicherer einzureichen, um im Vorfeld Klarheit über die Höhe der Versicherungsleistungen zu erreichen.

Konflikte zur Gebührenordnung (GOÄ)

Neben Reklamationen zu Hilfsmitteln hebt der diesjährige Tätigkeitsbericht auch Beschwerden zu Gebühren als „Dauerbrenner“ hervor.

„Das Verhältnis zwischen dem Versicherten und seinem Versicherer wird belastet, weil Leistungserbringer (Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus, Heilpraktiker, Physiotherapeut) Forderungen für berechtigt halten, die der Versicherer als unbegründet oder überzogen ablehnt“, erklärt die Schiedsstelle.

Zusätzlich hätten sich laut Bericht Dienstleister etabliert, die auf Basis der veralteten Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) eine „Rechnungsoptimierung“ für die Leistungserbringer anböten. In der Konsequenz erfordere dieses Vorgehen eine höhere Rechnungskontrolle von den privaten Krankenversicherern.

Auch in diesem Jahr der dringende Appell an alle Beteiligten, die Renovierung der überalterten Gebührenordnung zu einem Abschluss zu bringen.

PKV-Ombudsmann, Tätigkeitsbericht 2019

Versicherte bleiben auf hoher Eigenbeteiligung sitzen

Laut Tätigkeitsbericht 2019 stellten Versicherte beispielsweise Anträge, in denen es um die Frage ging, wie die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) angemessen zu honorieren ist.

„Diese Bestrahlungsbehandlung ist in der aktuell gültigen Fassung der GOÄ nicht aufgeführt. Die Ansichten, welche Gebührenziffern einen vergleichbaren Leistungsinhalt beschreiben und analog herangezogen werden können, gehen zum Teil weit auseinander“, so der PKV-Ombudsmann. Die Folge: Viele Versicherte blieben auf einer hohen Eigenbeteiligung sitzen.

Im Schlichtungsverfahren konnte „hier in einigen Fällen eine vollständige Übernahme der offenen Kosten durch den Versicherer nach Abtretung der Ansprüche aus dem Behandlungsvertrag erreicht werden“, heißt es im Bericht.

Hier fordert der PKV-Ombudsmann dennoch eine baldige Reaktion: „Auch in diesem Jahr der dringende Appell an alle Beteiligten, die Renovierung der überalterten Gebührenordnung zu einem Abschluss zu bringen.“

 
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