Behandlungskosten: Neues BGH-Urteil zur PKV

24.3.2020 – Die Beweislast dafür, dass sich ein Patient bei ordnungsgemäßer Information über die voraussichtlichen Behandlungskosten gegen eine ihm von einem Arzt angebotene Behandlung entschieden hätte, trägt er. Das hat der Bundesgerichtshof mit Urteil vom 28. Januar 2020 entschieden (VI ZR 92/19).

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Geklagt hatte eine privat krankenversicherte Frau, die sich von einem darauf spezialisierten Arzt im Rahmen eines ambulanten Eingriffs Krampfadern hatte veröden lassen. Mit ihrer Einwilligung bediente sich der Mediziner dabei einer neuartigen, noch nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode.

Einverständnis-Erklärung mit Passus Aufklärung unterschrieben

In der von der Patientin unterzeichneten Einverständnis-Erklärung hieß es unter anderem: „Ich wurde darüber aufgeklärt, dass die genannten Therapieverfahren in der gegenwärtig gültigen Fassung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) nicht gelistet sind und deshalb eine sogenannte Analogabrechnung, angelehnt an die GOÄ-Ziffern, durchgeführt wird.

Ich wurde darüber aufgeklärt, dass die PKV unter Umständen nicht alle Gebührenziffern der analogen GOÄ-Rechnung anerkennen wird. Ich wurde darüber informiert, dass sich die Rechnungslegung eng an die GOÄ anlehnt, damit weitgehend ein Zahlungsausgleich durch die PKV erfolgen kann.“

Privater Krankenversicherer verweigerte die Kostenübernahme

Die Frau zahlte für die Behandlung letztlich knapp 3.520 Euro. Von ihrem privaten Krankenversicherer forderte sie, ihr die Kosten zu erstattet. Der Anbieter weigerte sich jedoch, die Kosten der Behandlung zu übernehmen. Seine Kundin zog daher gegen den Versicherer in einem Vorprozess vor Gericht.

Dort erlitt sie eine Niederlage. Das mit dem Fall befasste Amtsgericht wies die Klage rechtskräftig zurück mit der Begründung, dass die durchgeführte Behandlungsmethode von der Schulmedizin noch nicht überwiegend anerkannt sei. Diese habe sich in der Praxis im Übrigen nicht als ebenso erfolgversprechend bewährt, wie die bislang angewandten Methoden.

Der Versicherer habe es daher zu Recht abgelehnt, die Kosten der Behandlung zu übernehmen.

Vorwurf unzureichender Aufklärung

Damit war der Fall aber nicht ausgestanden. In einem weiteren Rechtsstreit verlangte die Klägerin nun von dem behandelnden Arzt, ihr die Aufwendungen für die Behandlung zurückzuerstatten. Das begründete sie damit, dass der sie entgegen seiner Verpflichtung aus § 630c Absatz 3 Satz 1 BGB vor Behandlungsbeginn nicht ausreichend über die voraussichtlichen Behandlungskosten informiert habe.

Der Mediziner habe nämlich hinreichende Anhaltspunkte dafür haben müssen, dass die Übernahme der Kosten durch ihren privaten Krankenversicherer nicht gesichert gewesen sei.

Arzt zur Rückzahlung der Behandlungskosten verpflichtet?

Mit dieser Argumentation hatte die Klägerin zunächst Erfolg. Das mit dem Fall befasste Landgericht kam zu dem Schluss, dass der Arzt in der Tat hätte wissen müssen, dass die Kosten für die von ihm angewandte Behandlungsmethode weder von den gesetzlichen noch privaten Krankenversicherern übernommen werden.

Im Gegensatz zu seiner Patientin habe der Arzt nämlich Kenntnis über den wissenschaftlichen Diskussionsstand hinsichtlich des von ihm angewandten neuen Therapieverfahrens und die zum Behandlungszeitpunkt noch fehlenden Langzeitergebnisse haben müssen. Aus seiner Sicht sei eine Kostenübernahme durch den Krankenversicherer zumindest zweifelhaft gewesen.

Einen Beweis dafür, dass sich die Klägerin einer Behandlung mit der neuen Methode angesichts der Aussicht, die Kosten dafür gegebenenfalls selbst zahlen zu müssen, unterzogen hätte, sei der Arzt schuldig geblieben. Er sei daher zur Rückzahlung der Behandlungskosten verpflichtet.

BGH zur Revision: Keine absolute Verpflichtung

Dieser Argumentation wollte sich der Bundesgerichtshof nicht anschließen. Die Richter hielten die Revision des Arztes für begründet.

Die Verpflichtung eines Arztes, seine Patienten vor Behandlungsbeginn in Textform zu informieren, wenn er weiß, dass eine vollständige Kostenübernahme durch einen Dritten nicht gesichert ist (oder dass sich hierfür hinreichende Anhaltspunkte ergeben), gelte nicht absolut. Denn die Verpflichtung beinhaltet keine umfassende Aufklärung über die wirtschaftlichen Folgen einer Behandlung.

Deckungsschutz für PKV-Kunden ergibt sich nicht aus dem Gesetz

Bei der Prüfung der gesetzlichen Voraussetzungen sei zwischen gesetzlich und privat versicherten Patienten zu differenzieren. Ein Vertragsarzt werde nämlich regelmäßig wissen, ob er für die eigenen Leistungen von der zuständigen Krankenkasse eine Vergütung erhält oder nicht. Denn er kenne die für den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung maßgeblichen Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses aus seiner Abrechnungspraxis.

„Demgegenüber stellt sich die Situation bei Patienten mit privater Krankenversicherung anders dar. Hier liegt die Kenntnis vom Umfang des Versicherungsschutzes grundsätzlich im Verantwortungsbereich des Patienten.

Der Deckungsschutz privat krankenversicherter Patienten ergibt sich nämlich nicht aus dem Gesetz. Entscheidend sind vielmehr die Bedingungen des konkreten Versicherungsvertrags und die Regulierungspraxis des im Einzelfall zuständigen Versicherers, zu dem allein der Patient in einer vertraglichen Beziehung steht und bei dem dieser vorab eine vorherige Erstattungszusage einholen kann“, so der Bundesgerichtshof in seiner Urteilsbegründung.

Kein Beweislastumkehr

Der beklagte Arzt sei zwar grundsätzlich dazu verpflichtet gewesen, seine Patientin vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der von ihm angewandten Operationsmethode zu informieren. Die Beweislast dafür, dass sich die Frau bei ordnungsgemäßer Information über die voraussichtlichen Kosten gegen die Behandlung entschieden hätte, obliege nach allgemeinen Grundsätzen jedoch ihr. Eine Beweislastumkehr erfolge nicht.

Die Frage, ob sich die Klägerin, obwohl sie den Behandlungsvertrag unterzeichnet hatte, aus Kostengründen tatsächlich gegen die Operation entschieden hätte, hält der Bundesgerichtshof für noch nicht ausreichend geklärt. Er hat die Sache daher zur Erhebung weiterer, seines Erachtens erforderlicher Feststellung, an die Vorinstanz zurückverwiesen.

 
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