Wenn die Krankenkasse trödelt

9.11.2017 – Entscheidet eine gesetzliche Krankenkasse nicht zeitgerecht über einen Antrag auf eine nicht zum Leistungskatalog gehörende Therapie, so kann der Versicherte die Leistung kraft fingierter Genehmigung verlangen, ohne sie sich erst auf eigene Kosten beschaffen zu müssen. Das hat das Bundessozialgericht in zwei am 7. November 2017 verhandelten Revisionsverfahren entschieden (B 1 KR 17/17 R und B 1 KR 24/17 R).

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Die Klägerinnen hatten bei der beklagten Krankenkasse unabhängig voneinander beantragt, sie nach massiver Gewichtsabnahme mit einer sogenannten Abdomialplastik zur Straffung der Bauchhaut zu versorgen.

Fingierte Genehmigung

Doch obwohl gesetzliche Krankenversicherer gemäß § 13 Absatz 3a SGB V dazu verpflichtet sind, unter bestimmten Voraussetzungen innerhalb von drei beziehungsweise fünf Wochen über Leistungsanträge zu entscheiden, ließ der Versicherer in beiden Fällen die Fristen verstreichen.

Die Maßnahmen galten daher dem Gesetzeswortlaut entsprechend als genehmigt (sogenannte fingierte Genehmigung). Dies hatte zur Folge, dass die Klägerinnen dazu berechtigt waren, sich die Leistungen selbst zu beschaffen und sie ihrer Körperschaft in Rechnung zu stellen.

Hierzu fehlten ihnen jedoch die Mittel. Sie zogen daher gegen ihren Versicherer vor Gericht. Dort errangen sie einen Sieg.

Zur Verbesserung der Versichertenrechte

Nach Ansicht des Bundessozialgerichts wollte der Gesetzgeber mit der Möglichkeit einer fingierten Genehmigung die Rechte von Versicherten gegenüber ihrem gesetzlichen Krankenversicherer gezielt verbessern. Ziel sei es gewesen, den Interessen der Versicherten an einer zeitgerechten Entscheidung nachzukommen.

Zwar sei im Gesetz nur die Rede davon, dass sich ein Leistungsberechtigter nach Ablauf der gesetzlichen Fristen eine Leistung selbst beschaffen und die Erstattung der Kosten von seiner Krankenkasse verlangen könne. Nach Ansicht des Bundessozialgerichts ist es aber nicht sachgerecht, mittellose Versicherte wie die Klägerinnen zu benachteiligen.

Die beklagte Krankenkasse wurde daher dazu verurteilt, die Maßnahmen zu genehmigen und die für die Behandlungen erforderlichen Kosten zu übernehmen.

Ähnlicher Fall

Das Bundessozialgericht hatte im März 2016 über einen ähnlichen Fall zu entscheiden. Seinerzeit ging es jedoch um einen Versicherten, der finanziell dazu in der Lage war, die Behandlungskosten vorzustrecken.

Auch die Klage dieses Versicherten war wegen des Fristversäumnisses des Versicherers von Erfolg gekrönt – und dass, obwohl wie in den beiden jetzt entschiedenen Fällen, eigentlich kein Anspruch auf Leistungen bestand (VersicherungsJournal 10.3.2016).

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Gesetzliche Krankenversicherung
 
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